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LOMBALGIES ET SCIATIQUES

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LOMBALGIES ET SCIATIQUES

B A S E S

            Les lombalgies et les sciatiques mécaniques sont les expressions diverses d'un même phénomène. Les lombalgies affectent la colonne vertébrale et elle seule. Les sciatiques peuvent être douloureuses sur le territoire de nerfs, anesthésiantes, trophiques ou paralysantes. Tous ces symptômes sont isolés ou associés de façon aléatoire. Nous excluons de notre étude les lombalgies et sciatiques hyperalgiques.

            Avant toute chose, il faut extirper une série d'idées fausses tellement répandues depuis 1952 qu'elles sont passées l'état de réflexe. A cette époque, Williams* (abrévions par W.), médecin américain, et Mézières**, kinésithérapeute, ont déclaré que l'hyperlordose serait la cause des affections mécaniques lombaires. L'un a-t-il copié sur l'autre et lequel, peu importe. D'autres ont attribué la rotation vertébrale, un rôle néfaste qu'elle ne joue pas. C'était sur la foi de schémas faussés, et d'observations du geste mal interprétées.

1. HYPERLORDOSE ?

            Les partisans de W. croient remarquer que les lombalgiques et porteurs de sciatiques (LS***) auraient une lordose lombaire exagérée. Il savent aussi qu'en crise douloureuse, ces LS présentent une cyphose souvent angulaire, localisée souvent un seul étage, celui de la douleur. Lorsqu'un LS se courbe en avant, c'est-à-dire dans la position qui tendrait accentuer la cyphose, il souffre un peu moins. Si, en charge, il tente de redresser cette cyphose, il n'y parvient pas et souffre davantage. Palpant les gouttières vertébrales d'un LS debout, on sent les muscles des gouttières vertébrales rigides. Il est tentant d'interpréter cela comme une contracture.

            De ces observations, W. aurait déduit que l'hyperlordose est cause des lombalgies et sciatiques. La cyphose angulaire fut interprétée comme une "attitude antalgique". Le patient se serait mis dans cette position pour esquiver la douleur de l'hyperlordose. Nous verrons plus loin que ce que l'on nomme "attitude antalgique" a souvent une composante latérale. Celle-ci a été considérée comme une conséquence néfaste de la rotation vertébrale, qui serait nocive.

          Les tenants de W. préconisent la mise en cyphose, à titre de prévention et de traitement, dans toutes les circonstances de la vie, en charge et sans charge. Les industriels demandèrent conseil à des médecins avant de concevoir et de fabriquer des sièges. Cela fait que les sièges modernes ont une assise orientée vers l'arrière. Il faut une grosse dose d'énergie et de constance pour réussir à s'y « tenir bien », en lordose indifférente. Cela fait que presque tous les gens assis le sont en cyphose. C'est ce que désirent les tenants de W. On pratiqua, on pratique toujours, toutes les tractions vertébrales, tous les massages, et en général tous les traitements physiques en cyphose lombaire. Tous les mouvements de gymnastique, corrective et générale, furent pratiqués en cyphose. On prit l'habitude, même en dehors de toute LS, de ne renforcer que les muscles cyphosants, jamais ceux lordosants. (masse sacro-lombaire, psoas-iliaque). Seuls les champions de compétition échappèrent à ces exclusions. Ils cultivèrent leurs muscles de façon homogène. Les autres compétiteurs, ceux qui respectèrent les « règles » établies selon W, furent éliminés par les LS.

            Ces idées fausses, il faut les réfuter une à une.

* Le rapport de Williams a été présenté dans un cercle restreint. Nous n'avons pas pu nous en procurer le texte original, mais beaucoup de ses partisans ont rendu compte. C'est dans cet esprit que nous en avons analysé ce que nous avons vu pratiquer autour de nous, ainsi que beaucoup d'écrits. Mais une certaine marge d'incertitude existe, due aux différentes interprétations de ceux qui disent suivre Williams.

** Les livres de Mézières que l'auteur a lus n'ont rien de scientifique, simples affirmations et vitupérations anti-médicales. Les conférences auxquelles l'auteur a assistées, ainsi que quelques démonstrations ont été confuses et n'ont pas montré de différences avec la doctrine de Williams telle que l'auteur croit l'avoir saisie. Inutile donc de citer ces "sources".

***. Nous abrévierons par L.S. des douleurs mécaniques du rachis lombaire, qu'elles aient ou non une irradiation sciatique, et les personnes qui en sont atteintes.

Figure 1. A. Silhouette normale. (D'après un croquis fait pour nous par la maison Teufel, Stuttgart). B. Cyphose angulaire. Patient penché en avant, bien que légèrement redressé par compensation partielle : hyperlordose discrète sous-jacente. C. Patient complètement compensé par hyperlordose au-dessus et au-dessous de sa cyphose angulaire

1.1. Prédominance de l'hyperlordose lombaire chez les LS ?

Dans deux communications, l'une à Prague (4) l'autre à Bale (5), l'auteur de ces lignes a présenté une série de 99 LS. Dans le nombre, 86 s'étaient déclarés guéris en une semaine. Il n'y avait aucune différence entre les patients jugés hyperlordotiques et les autres. Remarquons que rien ne permet de mesurer valablement une hyperlordose lombaire. Doit-on prendre à l'étage dorsolombaire comme base de mesure d'angle D11, D12, ou L1 ? Vers le bas, est-ce le plateau inférieur de L4 ? Ou celui supérieur ou inférieur de L5 ? La très grande variabilité de L5 vue de profil fausse tous les chiffres. Et quelle peut être la norme ? Toutes ces incertitudes entretiennent le flou et permettent aux très nombreux partisans de Williams de s'accrocher à leur croyance.

Figure 2. La mesure de la lordose thoracique se fait entre D2 et D11. Elle est assez précise. Normalement de 35°, on estime qu'il y a hypercyphose >40° et dos plat <15°. Par contre, la mesure, entre D12 et L4, de la lordose est très imprécise en raison des variations de L5.

D'ailleurs, les cyphoses lombaires se multiplient. Il est probable que c'est en partie du fait de toutes les mesures gymniques et de conformation des sièges généralisées dans le monde. W . ne formulerait pas sa théorie comme il l'a fait s'il devait le faire actuellement. D'ailleurs, était-il convaincu lui-même ? Il semble que la « théorie de W. » n'ait été qu'un ballon d'essai. La presque totalité du monde s'est engouée de façon disproportionnée.

1.2. L' »attitude antalgique en cyphose», compensatrice de l'hyperlordose causale ?

Un lombago aigu, type fréquent de LS, présente, dès les premières crises, une cyphose angulaire (Revoir figure 1). L'apophyse épineuse de la vertèbre atteinte fait saillie en arrière. Est-il possible que ce soit une « attitude » ? Tout sujet normal qui arrondit ses lombes a une courbure harmonieuse et non angulaire. Toute cyphose angulaire est le témoin d'une lésion à ce niveau. Lorsqu'un lombago a récidivé plusieurs fois, le caractère angulaire de la cyphose est moins évident, car alors plusieurs étages vertébraux sont atteints. Voir plus loin les détails. Un lumbago dont les crises douloureuses récidivent conserve, entre les crises, un reste de cyphose angulaire avec saillie, moins évidente, mais encore nette, de l'apophyse de la vertèbre lésée. Comment cela pourrait-il être interprété comme une « attitude antalgique », puisqu'il n'y a plus de douleur ? Cette cyphose angulaire résiduelle est constante. L'auteur de ces lignes n'a jamais vu de cyphose angulaire sans notion de lombalgies, ni d'ailleurs de lombalgies sans cyphose angulaire.

La cyphose angulaire doit être compensée aux étages sus- et sous-jacents. C'est le disque lombo-sacré qui est alors le siège d'une vraie hyperlordose. (Revoir la figure 1C) Les nombreux tenants de Williams se hâtent de mentionner cela pour prétendre que la lordose lombaire est à la base des LS. Ils confondent l'effet et la cause. Remarquons que chez les patients peu souples, la compensation par hyperlordose ne se fait pas. Ils se penchent en avant dans une attitude caractéristique (Revoir figure 1B). De nombreux curistes des villes thermales sont ainsi.

Lorsque plusieurs étages sont atteints, il n'y a pas de cyphose angulaire, mais une rectitude du rachis sur le profil. Ceci est mentionné dans tous les manuels traitant de la question. La lordose lombaire normale a disparu. C'est très simplement, comme la figure 4 le montre, parce que plusieurs étages de cyphoses modérées s'ajoutent. Dans ces cas aussi, une compensation en L5-S1 (et inévitablement aussi en L1-2, revoir figure 4) en imposent pour une hyperlordose, que d'aucuns prétendent causale. Sans compensation (cela arrive), le patient se tient penché en avant par suite de sa raideur des autres étages

Figure 3. A. Le muscle psoas-iliaque est lordosant. Il attire les lombes en avant vers le petit trochanter resté fixe. En avant, le muscle grand droit de l'abdomen est cyphosant. B. Sous l'influence du grand droit, la personne se penche en avant suivant une coure harmonieuse. C. S'il y a disharmonie, c'est qu'il y a lésion, capotage de la vertèbre haute vers l'avant.

Figure 4. Surchargé d'après une image de résonance magnétique nucléaire (Cliché Docteur Cudoni, Olbia, Sardaigne). Tous les plateaux vertébraux devraient diverger en avant pour dessiner la lordose lombaire. Le plateau L1-2 diverge davantage que la norme. Il y a hyperlordose segmentaire. L2-L3 sont parallèles. Il y a migration du nucleus vers l'arrière, hernie intradiscale. L3-4 convergent, hernie rétro-ligamentaire. L4-5 convergent, hernie intradiscale. L5-S1 divergent beaucoup : il y a hyperlordose. Comme conséquence de cette pile de lésions, de L1 à L5, une rectitude a remplacé la lordose physiologique

1.3. Contracture ?

La palpation des gouttières vertébrales lombaires d'un patient debout montre en effet une contraction des muscles à ces niveaux. Mais ce sont des muscles lordosants. Mais cette contraction n'est présente que lorsque le patient est debout ou assis. En décubitus ventral, la cyphose angulaire persiste, mais toute douleur ainsi que toute contraction disparaissent. Elles répondaient à la simple nécessité de maintenir debout, en position la plus normale possible, un patient malgré le bras de levier défavorable créé par la cyphose. L'auteur de ces lignes a observé cela chez tous ses patients. Tout médecin peut l'observer lui-même s'il veut bien le rechercher. Quels sont les muscles cyphosants ? Ceux qui, selon les tenants de W., pourraient causer une cyphose qui serait une saine réaction à une hyperlordose responsable ds LS ? Ce sont les muscles de la paroi abdominale et eux seuls. Il n'y a pas de muscles cyphosants en avant de la colonne vertébrale. Les muscles abdominaux, très faciles à palper, ne sont pas contractés. Le seraient-ils qu'ils ne pourraient cyphoser un rachis anatomiquement intact que de façon harmonieuse, semi-circulaire. Une cyphose angulaire signe une lésion.

2. MECANISME DE LA DOULEUR ET DES LESIONS

                    C'est le moment de donner à ces phénomènes une explication logique. Le rachis est une « poutre composite » (14, figure 5). Il comporte des éléments de pression et de traction. Le maintien en position debout ou assise est assuré par cette poutre. On la compare fort justement avec l'ensemble des mats et cordages d'un navire.

          2.1.La colonne de pression
        Le rachis repose sur une colonne dite « de pression (Rabischong, 14), constituée par l'empilement alterné des corps vertébraux et des nuclei. Ces derniers peuvent être considérés comme à l'état liquide. Ils sont emprisonnés dans un espace clos limité en hauteur par les plateaux sus- et sous-jacents, et tout autour par les fibres obliques croisées, l'annulus fibrosus. L'ensemble réalise une suspension hydraulique qui absorbe les à-coups de pression notamment à la marche, la course, le saut

Figure 5. Poutre composite. Peut être comparée à du béton armé. Le béton travaille à la pression. En biologie, c'est l'empilement des vertèbres et les nuclei. L'armature du béton armé résiste à la traction, comme en biologie les ligaments, capsules, tendons, etc.. Dans le béton dit « précontraint », l'armature a été étirée avant la prise du béton. Elle reste sous tension sans inertie, comme le sont les muscles en biologie.

Figure 6. A. Espaces intervertébraux normaux, lordose physiologique. Les nuclei (ellipses noires) réalisent avec les plateaux et les annuli fibrosi des rotules hydrauliques. B. Flexion avant homogène, sans lésion des annuli. C. Lésion postérieure d'un annulus. Le nucleus détérioré et enflé par l'œdème a migré à travers les fibres disjointes. Il y a hernie intradiscale, cyphose angulaire et dysharmonie de courbure.

2.2. La colonne de traction

Tout autour de la colonne de pression, il y a des éléments de traction. Les premiers en importance sont les fibres de l'annulus. Nous avons vu qu'elles servent à contenir hermétiquement le nucleus pour former un système d'amortisseur hydraulique. Mais en plus, elles résistent aux forces qui tendraient à exercer une « cassure » de cet espace intervertébral dans tous les sens. Plus loin en périphérie, il y a tous les éléments conjonctifs qui jouent un rôle identique. Les muscles jouent en plus un rôle actif. La colonne de pression, lorsqu'elle est intacte et même un peu lésée, résiste à des contraintes énormes, lorsque elles sont exercées verticalement. Les à-coups sont amortis non seulement par l'élasticité du système hydraulique, mais en plus par les courbures physiologiques du rachis, lordose cervicale, cyphose thoracique, lordose lombaire. Par contre, la colonne de traction est très sensible à la flexion, à la dysharmonie de courbure. Un mouvement disharmonieux consiste en une inflexion d'un étage vertébral sur l'étage sous-jacent, alors que les étages voisins conservent la courbure normale de leur niveau. Si la dysharmonie est exagérée ou trop souvent répétée, que ce soit de manière habituelle, occasionnelle ou accidentelle, les fibres de l'annulus côté convexe sont surchargées. Il peut y avoir lésion discale. Nous verrons que cela ne peut guère se produire qu'à l'occasion d'une flexion avant ou antéro-latérale -revoir figure 6)

2.3.Mouvements ou attitudes du tronc; leurs limites et dangers.

                    Il y a six mouvements et postures possibles du tronc, notamment au niveau lombaire. Flexion avant, extension, deux latéro-flexions et deux rotations.

                    Nous évoquerons plus loin les deux mouvements de rotation, droite et gauche.

                    Les deux mouvements de latéro-flexion sont limités par le contact des côtes sur le bassin. Il n'y a jamais de problème dans ce sens au niveau du disque, que ce soit du fait d'une posture ou d'un mouvement.

Voyons les postures, puis les mouvements d'extension (lordose) et de flexion cyphose).

2.4. Hyperlordose? Attitudes et mouvements en hyperextension ?

                    L'attitude hyperlordotique que les tenants de W. disaient fréquente, on ne la voit plus guère. Baasrupt (Je ne peut pas donner de référence, trop ancienne) avait décrit chez des femmes au temps de la ménopause un syndrome comportant obésité, paroi abdominale laxe, hyperlordose, contact interépineux et lombalgies. Mais je n'en voit plus. J' observé beaucoup d'obèses non hyperlordotiques. Il existe de rares hyperlordoses congénitales vraies, pas plus douloureuses que la moyenne. L'hyperlordose qui accompagne le spondylosistesis n'est que compensatrice, à la fois de la cyphose fréquente au niveau lésé et du déséquilibre fonctionnel occasionné dans la poutre composite. Quant aux femmes enceintes, elles ne sont le plus souvent ni hyperlordosées ni lombalgiques.

                  Il est rare qu'un mouvement en hyperlordose se produise. Le lordose est limitée en arrière par le contact interépineux, et en avant par la tension des muscles et aponévroses abdominaux. Surtout, elle n'entre pas dans le nombre des mouvements que l'homme exécute habituellement. Le tennis, et peu-être quelques autres sports s'accompagnent de mouvements à composante en lordose, mais mon expérience me fait penser que les lombalgies sont rares chez les tennismen. La natation en brasse ne met les lombes en lordose que de façon active et modérée. L'interdire chez les lombalgiques est une vue de l'esprit sans fondement. Je la recommande.

2.5. Attitudes et gestes en cyphose

                    L'attitude en cyphose est avant tout le fait de la station assise.

Figure 7. A. Chaise d'autrefois, assise horizontale. La tension de ligaments et muscles, surtout fessiers, cyphoserait. Mais B. avec volonté et un bon psoas, on peut s'y « tenir droit ». C. Chaise « moderne ». Impossible de s'y tenir droit sans faire de l'équilibre sur le bord de la chaise. D. Un coin permet la station assise sans effort. E. Coin muni d'une barre transversale au niveau du sillon entre l'ischion et la cuisse. F. Un repose-pieds peut aider. G. Chaise du futur. Dossier inutile, car l'équilibre est parfait sans effort.

Figure 7 H. Siège vu à Vienne en Autriche devant une boutique ambulante. Il y a une cupule pour recueillir les ischions, puis un relief pour empêcher le glissement en avant, enfin un plan incliné pour recevoir les cuisses en position optima de confort et de santé.

Note concernant la figure 7G et H. Depuis quelques années, l’auteur de ces lignes étudie des chaises de ce modèle. Elles sont caractérisées par la présence, entre les ischions et les cuisses, d’un relief linéaire transversal destiné à s’opposer au glissement vers l’avant de la personne assise sur une surface orientée vers l’avant. L’auteur est assis sur l’un de ces prototypes à cette heure (01/06/2006 ; 9:16 heures). Récemment, j’ai vu à Vienne en Autriche un modèle, un peu différent des prototypes dans la forme, mais obéissant aux mêmes principes, figure 7H.

Figure 8 A. Deux étages vertébraux, et deux segments intervertébraux normaux. B. (En haut à droite) Lombago aigu. Hernie intradiscale. Nucleus migré vers l'arrière à travers quelques fibres de l'énnulus lésées. C. (Bas à gauche) Hernie discale. Début d'arthrose. D. Discopathie ancienne. Espace intervertébral réduit surtout en avant. Arthrose marquée.

        C'est un lieu commun que d'affirmer que l'homme moderne passe énormément de temps assis. Lorsque les cuisses sont fléchies sur le bassin à 90 ° et au delà, il est très difficile de maintenir les lombes, de leur donner une lordose normale, indifférente. La tension des muscles, tendons, ligaments, aponévroses reliant le fémur à la partie postérieure du bassin s'y oppose. Depuis toujours, les mères de famille disaient à leurs enfants de se "tenir droits". C’était déjà souvent imprécis,la mère négligeant souvent de montrer comment il fallait se tenir droit. C'est devenu difficile et pénible sur presque tous les sièges actuels. Leur assise est dirigée vers l'arrière. Et les médecins de certaines cliniques se vantent d'opérer pour hernie discale mille patients par trimestre.

          Chez l'Homme, l'amplitude des gestes en flexion avant est considérable. L'Homme a de nombreuses occasions de courber, de cyphoser ses lombes. Comment faire pour ramasser un objet, passer l'aspirateur, exécuter de multiples gestes de la vie courante ? Nous le verrons plus loin.

3. MECANISME DE SURVENUE DES LS.

A force de flexions habituelles, occasionnelles ou accidentelles, dynamiques et statiques, les fibres postérieures des ligaments qui maintenaient en place le nucleus se fissurent. Le nucleus migre vers l'arrière dans ce hiatus. L'espace intervertébral avant est diminué, car en avant du disque, il n'y a plus de nucleus pour porter la partie antérieure du corps. C'est cette diminution de hauteur qu'évoquent habituellement les spécialistes lorsqu'ils décrivent le phénomène. Mais ils ne décrivent pas l'augmentation de hauteur, qui est considérable, de l'espace intervertébral postérieur. Celle-ci représente l'épaisseur du nucleus qui a migré vers l’arrière, augmenté de l'oedème occasionné par la lésion. On appelle cela, entre autres termes, "hernie intradiscale". Le corps vertébral sus-jacent bascule vers l'avant. Voici la cyphose angulaire constituée. Le patient, s'il est resté souple, corrige en hyperlordosant ses espaces intervertébraux sus- et sous-jacents. Il fournit ainsi un prétexte aux tenants de Williams pour étayer leur erreur.

Il y a toujours participation des apophyses articulaires à un processus de LS. Jacques Arlet (congrès de Toulouse, 1988, non publié à notre connaissance), avait signalé des cas de détérioration des articulaires sans discopathies. L'auteur de ces lignes a tenté de dissocier les LS. discales et non discales. Mais chaque fois qu'il a cru parvenir à faire un diagnostic de LS. non discales, des signes discaux sont apparus peu après, signant la mixité du phénomène. Admettons qu'une LS. est presque toujours discale, et que les lésions isolées des articulaires sont moins graves et peu fréquentes.

4. EVOLUTION

            L'évolution des hernies intradiscales se fait par poussées de lombagos plus ou moins aigus. Au début, elles guérissent en quelques jours apparemment sans séquelles. Le nucleus reprend sa place. Mais les fibres fissurées restent fragiles. Avec le temps, le nucleus revient de moins en moins complètement en place. Sa détérioration est de moins en moins réversible. Il se peut qu'un jour, il fasse saillie dans le canal médullaire. Il y a alors sciatique. Plus fréquemment, le nucleus ne fait pas hernie hors des limites de l'anneau fibreux périphérique. La hernie reste intradiscale. Le disque se détériore par à-coups, à l'occasion de chaque crise. Il diminue de hauteur, dans son ensemble, mais surtout en avant. Il conserve une partie postérieure plus haute que l'antérieure. Cela fait que la cyphose angulaire persiste, moins accusée. Elle reste pathognomonique des LS. mécaniques. Elle n'est jamais absente dans les cas récidivants. Sa présence signe toujours une LS (Figure 8).

4.1. Rôle éventuel de l'hyperlordose vraie

             Chez une personne présentant une lordose lombaire normale, la mobilité en flexion-extension affecte chacun des six segments intervertébraux. Chez une personne atteinte d'hyperlordose vraie les segments hauts sont immobiles. Seuls les espaces les plus bas, L4-5-S1, assument tous ces mouvements. Il y a surmenage et dans certains cas une LS (Figure 9). C'est par la flexion avant, la cyphose, que l'hyperlordose peut favoriser la survenue d'une LS. Ce n'est pas en soi, par l'hyperlordose elle-même

Figure 10. Calques de radiographies de deux personnes, à gauche normale, à droite hyperlordotique. Position debout (gris clair), assise (gris foncé). A gauche, le mouvement de lordose-délordose se répartit sur toutes les vertèbres lombaires. A droite, il est limité aux deux derniers segments intervertébraux, qui de ce fait sont surmenés.

Il faut remarquer que le seul argument de W. était que le patient souffre lorsqu'il tente de rectifier sa cyphose lombaire. W. concluait que cette cyphose était une réaction de défense à l'hyperlordose causale. En réalité, le patient n'arrive pas à se redresser parce qu'il tente alors de modifier un équilibre pathologique nouvellement instauré. Il y a blocage, qui ne peut être réduit que par manipulations. En se cyphosant, il est soulagé dans une petite mesure. Mais il aggrave le cercle vicieux.

4.2. Rotation vertébrale

On enseigne universellement d'éviter la rotation vertébrale. On veut transformer l'homme en écrevisse. On se base en cela sur des schémas anatomiques et sur l'observation de mouvements

Figure 10. A. Vertèbre naturelle. B. Le corps vertébral serait mobilisé de droite à gauche et inversement le long des apophyses formant rail (Voir aussi F G) Remarquons que sur cette image B, le cercle ne suit pas les courbures des apophyses articulaires, mais les coupe. Il y aurait cisaillement du disque. Mais la surface du disque est environ douze fois plus grande que celle d'une articulaire. C D. En plus, les facettes sont très asymétriques. Ici, les deux cercles respectifs droit et gauche suivent les courbures des articulaires. Le "rail" n'existe pas. E : En cas de forçage en rotation, c'est le mouvement E et I qui se produit, avec rupture d'un ou des deux isthmes.

            4.2.1. Schémas anatomiques.

            Les livres d'anatomie présentent des schémas où les apophyses s'inscrivent dans un cercle, qui servirait de rail à la rotation vertébrale. Suivant ce rail, les corps vertébraux seraient animés de mouvements de rotation droite à gauche Il y aurait effet de cisaillement qui blesserait le disque. Mais la surface du disque est environ onze fois supérieure à celle d'un isthme. Les surfaces doivent être comparées à celle d'un seul isthme, car toute la force est susceptible d'être concentrée dessus. De plus, le bras de levier est hautement défavorable. Dans mes livres 6, 7, 8, 9), j'ai résumé cette démonstration, mais assez sommairement faute de place, car ce n'était pas le sujet principal.

            La disproportion entre la résistance d'un isthme comparée à celle du disque, plus la multiplication du bras de levier, est de l'ordre de un à cent quarante. Il est hors de question qu'un disque se mobilise et se déforme comme dans la Figure 10 B et G. Le cisaillement qui serait dû à la rotation est une vue de l'esprit sans fondement. Ce qui se produit par contre assez souvent, en cas de surmenage du disque en rotation, c'est la rupture de l'isthme. Dès 1983, Capesius (3) signalait des lyses isthmiques visiblement traumatiques à la tomodensitométrie. Il y a une vingtaine d'années, des auteurs polonais, puis vers 1987 Heuleu (L'auteur de ces lignes prie le lecteur de l'excuser de ne pas avoir conservé les références), ont décrit des spondylolyses survenues après surmenage sportif. Heuleu a d'ailleurs eu le grand mérite de faire un diagnostic immédiat et de guérir le patient par immobilisation plâtrée.

01/06/2006. Guérison d’un spondylolistesis stade 1 ou 2 par corset. Un stage que j’ai dirigé à Evpatoria (Crimée) m’a fait connaître le Professeur agrégé Mezenzef de Karkov. Il traite les spondylolistesis par corsets habilement gypsotomisés, une fois en L5-S1 (gypsotomie en lordose) et une fois en L2-L3 (Gypsotomie en cyphose). Il obtient des reconstitutions de la continuité osseuse des isthmes !

Comment s'effectue la rotation lombaire ? Elle est d'ailleurs très faible dans la région lombaire. Delmas (10) et Kapandji (11) , séparément, l'estiment à cinq degrés, soit un degré par étage. Point n'est besoin de chercher une explication par rail des articulaire pour une mobilité si infime. Vraisemblablement, cette rotation se produit par étirement des ligaments et capsules. Peut-être est-elle plus ample lorsque elle s'ajoute à une latéro-flexion compensée d'un groupe d'étages à l'autre. J'ai eu l'occasion d'en voir en video une image caractéristique. Je n'ai pas pu en obtenir copie, mais j'en ai dessiné le schéma

Figure 11. Fin de passée d'un canoëiste de haut niveau. Corps très droit, mais rotation maxima. Les apophyses épineuses forment un "S" très allongé .

Il y a une autre raison qui fait que la rotation guidée par un "rail des facettes articulaires" n'est pas possible. C'est que ce rail n'existe pas. C'est un faux semblant, une illusion d'optique. Les apophyses articulaires sont asymétriques, souvent plates ou ondulées (Figure 10 C et D). Elles ont pour seul rôle de guider les mouvements de flexion-extension. Ces constatations avaient beaucoup troublé les spécialistes aux débuts de l'ère de la tomodensitométrie. Accrochés à la notion de "rail", qu'ils ne retrouvaient pas sur les clichés, ils avaient cru devoir hâtivement déduire que l'absence de ce rail était la cause des LS chez la personne explorée (3).

4.2.2. Mouvements pathogènes observés. Composante rotatoire ? Non !

Pour évoquer la nocivité de la rotation vertébrale, des confrères m'ont démontré le mouvement qui souvent, chez leurs patients et chez eux-mêmes, avaient provoqué une crise douloureuse. Il consistait en une flexion avant et sur le côté. Dans aucun cas, nous n'avons pu déceler la moindre composante rotatoire dans ce mouvement nocif (Figure 12).

Figure 12. Hassene me montre comment il passe l'aspirateur pour aider sa mère. Il occasionne une disharmonie de courbure lombaire basse, souvent génératrice de LS. Mais il n'y a aucune composante rotatoire dans ce mouvement. Il peut occasionner ce qu'à tort on a nommé une "attitude antalgique latéralisée ou scoliosée".

Dans tous les cas, les LS consécutives à ce geste, la déformation improprement appelée "attitude antalgique" était une cyphose angulaire associée à une inclinaison latérale (Figure 12 et 13). Le disque atteint était diminué de hauteur en avant et sur le côté concave. Il était fortement augmenté de hauteur en arrière et côté convexe. Il n'y avait aucune composante rotatoire.

Figure 13. Ce que l'on nomme "attitude antalgique latéralisée ou scoliotique" est en réalité une hernie intradiscale consécutive à l'abus de flexion latérale et antérieure.

Note. La figure 13 Cherche à démontrer une hypothèse, non à prouver. Comme beaucoup d'autres de nos images, il s'agît de montages à partir d'une vraie vertèbre, non d'images réelles.

5. RESUME DES NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE DES LS.

Les L S sont causées par des mouvements et (ou) attitudes en flexion lombaire, en cyphose, éventuellement combinées à la latéro-flexion, lorsqu'ils sont exagérés de façon habituelle, occasionnelle ou accidentelle. L'hyperlordose n'est un peu aggravante que dans la mesure où elle fragilise à la flexion avant, à la mise en cyphose des lombes. La rotation vertébrale est utile. Elle n'est pas néfaste. Les prétendues "attitudes antalgiques" sont en réalité des lésions de hernies intradiscales. Le nucleus a migré en arrière et parfois en arrière et sur le côté.

6. ESSAI DE PREVENTION

            6.1. Généralités

            La prévention consiste dans l'école du dos. Dans mon jeune âge, les professeurs de gymnastique nous enseignaient à nous "tenir droits", à économiser nos gestes pour les rendre à la fois plus harmonieux, plus "rentables" au plan ergonomique et moins algogènes. Les écoles des théâtre le font toujours, dans un but d'esthétique qui coïncide avec l'innocuité. Dans une pièce de théâtre classique, le héros exécute des mouvements et prend des attitudes telles que recommandées dans mon école du dos. Les personnages antipathiques ou comiques prennent celles que je déconseille. Dans les expositions de nus, sur presque tous les tableaux, hommes et femmes ont des attitudes identiques à celles que je recommande à titre de prévention des LS. Mais W. a bousculé toutes ces règles élémentaires de maintien. Les écoles du dos sont désorientées et donnent des instructions contradictoires. Dès 1972 (1), J'avais été consterné par la présentation de postures recommandées et de celles déconseillées par des tenants de W. Je n'ai pas changé d'opinion, mais beaucoup de tableaux (au demeurant encore souvent différents les uns des autres) tendent à se rapprocher, certains à un seul mouvement près, de l'opinion que j'ai toujours eue. Ce n'est pas que j'aie convaincu, car j'ai très peu publié à ce sujet. C'est que la raison se fait jour peu à peu.

          Voici une anecdote caractéristique. Un menuisier vient me voir porteur d'une LS. De routine, je lui demande de simuler devant moi les gestes, notamment professionnels, qu'il a coutume d'exécuter. Il les mime tous dans une position pieds joints. Ceci occasionne une disharmonie de courbure lombaire basse à type de cyphose angulaire. Une fois les algies apaisées par le traitement manipulatif habituel, je lui enseigne les mouvements et attitudes qu'il devrait effectuer. Il objecte : "C'est exactement ce que je faisais. C'est ainsi que l'on m'avait enseigné à l'école de menuiserie. Mais j'ai fait récemment un stage d'ergonomie où l'on m'a enseigné ce que vous avez vu. Et les LS. ont commencé".

          Une autre anecdote. Dans une séance d'enseignement post-universitaire, une jeune interne présente le dossier d'une patiente porteuse d'une très importante cyphose lombaire haute, avec détériorations des disques et des plateaux évidentes sur les radiographies sans préparation. Sur ces mêmes radiographies, le contour extérieur du profil arrière de la patiente était très visible. La cyphose ne pouvait pas ne pas sauter aux yeux dès le tout début de l'examen, avant même le déshabillage. Pourtant, l'Interne présente cette patiente comme une hyperlordose ! En effet, les disques sous-jacents à la cyphose étaient le siège de l'habituelle et inévitable hyperlordose compensatrice. La suite de l'observation montra que la cyphose était bien la cause des graves déficits neurologiques présentés, et l'hyperlordose sans signification.

6.2. Positions

Toute personne doit s'entraîner à éviter la cyphose exagérée en intensité, durée et (ou) répétition. Cela ne peut être réalisé qu'en analysant les attitudes et gestes que tout un chacun exécute tous les jours, ainsi que la gymnastique à effectuer.

6.2.1. Debout, il y a, surtout chez les obèses, une tendance à exagérer la lordose. Faut-il rentrer le ventre ? Oui, car il est bon que la paroi abdominale soit robuste. La position des pieds a toujours fait, jusqu'à W., l'objet de recommandations rationnelles. On prescrivait d'agrandir le polygone de sustentation en écartant légèrement les pieds, en largeur et un peu d'avant en arrière. Puis les tenants de W ont prescrit, comme position préalable à tout mouvement, de joindre les pieds. Ils prescrivaient même, au cours d'une station debout, de faire reposer l'un des pieds sur une surface un peu plus haute, comme une marche d'escalier (1). Les pieds joints rétrécissent le polygone. Il s'ensuit une instabilité éventuellement génératrice de disharmonie de courbure. Nous sommes revenus aux conseils rationnels d'autrefois : Augmenter le polygone en écartant légèrement les pieds, en largeur et d'avant en arrière.

6.2.2. Assis (revoir la figure 7). Si les cuisses sont fléchies sur le bassin de plus de 90°, il y a tendance à la cyphose. Rentrer le ventre tend alors à exagérer cette cyphose. La sagesse recommande de donner priorité à la santé; à laisser aller la paroi abdominale. On maintient la lordose indifférente principalement par contraction du muscle psoas-iliaque. Entre autres exercices de renfort de ce muscle, nous en décrivons plus loin un très simple et très discret, à effectuer en station assise dans de nombreuses circonstances de la vie.

6.2.3. Sur quoi s'asseoir ? Les chaises baquet ont heureusement disparu. Leur nuisance a été évidente après quelques décennies. Malheureusement, je n'ai pas pu trouver de chaises de jardin dont l'assise soit horizontale. Toutes sont orientées vers l'arrière (revoir figure 7 D ). Il faut rajouter un coin assez dur et épais. Pour les chaises d'appartement, on trouve assez facilement des chaise "à l'ancienne". Leur assise est horizontale. Il est assez facile d'y ajouter un coin. Il importe qu'il n'y ait pas de barreau en avant entre les pieds de la chaise. La personne assise peut ainsi glisser ses jambes en arrière. Certains préfèrent glisser les jambes en arrière, mais de chaque côté de la chaise. Il faut un muscle psoas-iliaque robuste. Les chaises assis-à genou sont très confortables sans effort. Malheureusement, elles abîment les genoux à terme (lu autrefois dans une revue médicale, et malheureusement expérimenté personnellement depuis). Je propose une chaise du modèle de la figure 7, dernier schéma. Mais elle n'est pas encore disponible sur le marché.

6.2.4. Le plan de travail. Idéalement, il faudrait une surface de travail oblique pour poser le papier, comme les écoliers d'autrefois (Mandal, 13). Cela pose plusieurs problèmes : en particulier, les objets posés sur la table sont instables et tombent souvent. Le plan de la table sera à une hauteur telle que les avant-bras travaillent en position pratiquement horizontale. Le centre de l'écran de l'ordinateur devrait être à hauteur des yeux. Mais cela aussi, je constate que les administrations n'en tiennent aucun compte.

6.2.5. Position couchée. Sur un lit mou, la personne couchée sur le dos est en cyphose lombaire. Elle l'est davantage si la tête repose sur des oreillers épais. Couchés sur le côté, les gens ont tendance à se recroqueviller, à cyphoser leurs lombes. Mais il est possible de s'habituer à dormir jambes allongées, ou en position manipulative. C'est ce que nous recommandons. Eviter la position "foetale", recroquevillée, qui cyphose les lombes. La position couchée sur le ventre est possible chez les jeunes. Plus tard, la raideur cervicale empêche de maintenir cette position
En ce qui concerne la position sur le dos, nous avons toujours entendu recommander une planche à placer sous le matelas, mais jamais expliquer pourquoi. Réfléchissons à ce mécanisme. Sur un plan relativement dur, les fesses de la personne couchée sur le dos jouent le rôle d'une charnière. Le bassin est attiré en bascule lordosante par le puissant ligament de Bertin. Il faut recommander un plan dur et au besoin, une planche. Pour les lombalgiques anciens, ce peut être insuffisant. On glisse alors un coussin sous les lombes pour réduire davantage la cyphose lombaire. Mais le coussin change souvent de place. Sa surface de contact réduite peut être mal tolérée à ce niveau.

Figure. 15 Semi-suspension de deux fois dix kilos par une sangle prenant appui sur la région cyphosée.

Je recommande dans les cas plus sérieux une sangle lordosante passée sous la zone douloureuse, lombes ou crêtes iliaques. Elle est fixée au plafond si c'est possible ou sur un portique aménagé au-dessus du lit. Les sangles en cuir sont les plus confortables. On règle la tension par ce qui rappelle deux gros tendeurs de tente. Le patient se suspend ainsi partiellement (10 + 10 kilogrammes) en lordose une ou plusieurs heures par jour ou nuit, jusqu'à sédation durable de sa douleur. Dans les crises très aigues, il est arrivé à l'auteur de ces lignes de rester plusieurs jours et nuits en semi-suspension. Le sommeil n'a pas été perturbé. Attention, ce procédé est contre-indiqué lorsque le nucleus fait hernie vraie dans le canal médullaire. Eviter la suspension en lordose s'il y a des signes irradiés dans les membres inférieurs, et si la suspension augmente les douleurs. En cas de doute, pour tester l'indication ou la contre indication, augmenter très progressivement la tension de la sangle jusqu'à 10 kilogrammes de chaque côté.

01/06/2006. Pendant dix ans et plus, j’ai usé personnellement de la suspension lordosante qui me calmait bien. A l’époque, je faisais la gymnastique en cyphose que l’on m’avant apprise d’après Williams. Il est difficile de ne pas suivre un enseignement sans nuances, et ensuite de se débarrasser des séquelles du mauvais enseignement. Depuis six ans, je pratique la gymnastique d’extension, en lordose et qui renforce les muscles lordosants .

Depuis, malgré les séquelles de ma grave blessure déséquilibrante des membres inférieurs, toute douleur lombaire a totalement disparu, et n’a pas même laissé une gêne.

6.3. Gestes

L'ergonomie a des limites qui tiennent à la fragilité de la station debout. Sur deux pieds, l'homme a des problèmes d'assise, d'équilibre, de répartition de contraintes entre chaque pied pendant la marche. Dans l'évolution, la bipédie est récente. La transition entre quadrupédie et bipédie n'est pas encore achevée. Tout geste doit tendre à mettre en jeu le plus d'articulations et de muscles possibles pour un même geste, et de façon la plus homogène possible. De cette sorte, chaque muscle, chaque articulation travaille rationnellement sans surmenage. Il importe aussi d'éviter qu'un pied ne s'interpose entre l'objet à saisir et la main qui se tend pour saisir. Sinon, il y a disharmonie de courbure. Le mouvement "bute" sur le pied (Figure 16 et revoir les figures 12 et 13).

Figure 16 . Fente à l'amble. Geste long, mais chaîne art iculaire courte. Le mouvement "bute" sur le pied droit. Il y a disharmonie de courbure lombaire basse. Geste à éviter.

6.3.1 Debout ,

La flexion avant étant la plus ample et en même temps la plus menacée, il faut s'ingénier à la réduire en deçà d'une limite raisonnable et à l'associer à la rotation . Si des problèmes siègent au niveau des membres inférieurs, s'aider en s'appuyant sur les mains dans tout mouvement vers le bas ou de relevage, de bas en haut.

6.3.2.Saisir un objet,

par exemple sur une table. La position de départ doit être celle décrite plus haut, pieds légèrement écartés en largeur et d'avant en arrière. Pour saisir l'objet, on avance la main opposée au pied avancé. C'est la "fente croisée" Ainsi, un plus grand nombre de muscles et d'articulations participent. Ils participent harmonieusement, aucun davantage que chacun des autres. Il y a une composante de rotation lombaire. Rappelons que c'est bénéfique et non nuisible comme on le disait à tort depuis 1952. On prendra soin de se placer légèrement en oblique par rapport à l'objet à saisir pour réduire la distance et l'amplitude du mouvement. Le mouvement de manoeuvrer une scie, un rabot, une machine, est identique

Figure 17. Fente croisée. Chaîne articulaire longue. L'objet à saisir est dans l'ouverture des jambes. Il n'y a ni butée ni disharmonie de courbure. *Recommandé*.
	Figure 18. Joindre les pieds pour se pencher en avant occasionne toujours au moins une disharmonie de courbure. Ici, elle est importante dans la région cervico-dorsale et mineure en région lombaire basse. Dans d'autres cas, c'est l'inverse.

             Les tenants de W. nous avaient appris à joindre les pieds pour toute position de départ. L'équilibre est alors précaire et il se produit une disharmonie de courbure, une cyphose angulaire. La même disharmonie se produit aussi en « fente à l'amble », car alors la chaîne articulaire est courte et le pied avant un obstacle au mouvement.

             Pour saisir un objet plus bas, jusqu'au niveau du sol, le geste en fente croisée est toujours valable. On éloigne le pied arrière, le même que la main avant, pour esquiver la butée et ménager un espace libre entre les genoux.

            Si l'objet est lourd, il n'y a pas d'esquive possible, et une LS. peut toujours survenir. La limite de levage à la main d'un objet lourd (50 kilogrammes) devrait être à la hauteur de 40 centimètres. C'était possible autrefois, car les sacs étaient en toile et avaient des oreilles. De plus en plus, les entreprises utilisent des engins de levage, car les LS. coûtent cher aux Caisses d'assurance, c'est-à-dire aux employeurs. Mais ils ne sont pas utilisables partout et toujours, et les sacs n'ont plus d'oreilles. Voyons l'exemple d'un problème fréquent. Comment lever d'un coffre de voiture un sac de ciment (hauteur environ 25 centimètres), en papier et sans oreilles, alors qu'il y a un rebord de 25 cm. et plus ? Il n'y a guère de solution. A ce sujet, il est bon qu'au moment de l'achat d'une nouvelle voiture, l'acheteur vérifie qu'il n'y a pas de rebord qui ferait obstacle à l'extraction d'un objet du coffre arrière.

          Rappelons une règle simple qui consiste à s'appuyer sur les tables, les chaises, sur ses genoux, etc.. pour soulager ses genoux s'ils sont fragiles.

Figure 19. Saisir un objet sur une table en « fente à l'amble » (le pied et la main sont du même côté, ici droit) Chaîne articulaire courte et « butée » du geste sur le pied avant. A éviter.
	Figure 20. Se baisser au sol pour saisir un objet pieds joints. Chevilles, genoux et hanches sont dans des positions de fragilité extrême. Il y a une énorme disharmonie de courbure lombaire. A éviter
Figure 21. Se baisser en fente à l'amble. Chaîne articulaire courte. Disharmonie de courbure énorme. Le mouvement bute sur le pied avant. A éviter

6.3.3. (Figure 23) Se coucher, se lever.

Il y a deux manières de se coucher et se relever. Toutes deux exigent un apprentissage et beaucoup de conscience musculaire. La plus enseignée consiste à contracter tous les muscles de son tronc pour le rendre immobile, comme s'il était dans une orthèse moulante. Une autre (Figure 22) consiste à rouler d'un demi tour pour se retrouver sur le ventre, puis à se relever en utilisant son membre inférieur le plus près du lit comme un balancier pour redresser son tronc. Il faut éviter de l'abaisser avant le redressement du tronc

Figure 22 Se lever d'un lit. Ce procédé tend à lordoser, ce qui est souhaité. Il n'y a tendance à la cyphose qu'au temps 5. Enseigner au patient de se servir de sa jambe, ici droite, comme balancier au relevage. Il ne doit l'abaisser qu'une fois qu'il est lui-même relevé. Notons que dans cet exercice, la patiente porte un plâtre en position de maintien en lordose indifférente.

6.3.4. S'asseoir, se relever de la chaise. Pour éviter l'à-coup de cyphose lombaire, il faut placer au moins un et si possible deux pieds à la verticale du centre de gravité. Pour cela, selon la nature de la chaise, placer un pied entre les barreaux. Il servira d'appui. Ou placer un ou les deux pieds en dehors de la chaise, selon le cas d'un ou des deux côtés. Pour un fauteuil, s'appuyer en s'asseyant ou en se relevant.

7. TRAITEMENT

7.1. Repos ?

De routine, les médecins prescrivaient jusqu'à une date assez récente le « repos ». Mais qu'est-ce à dire ? Le patient, au lit, s'assied souvent, pour lire, pour manger. Chaque fois, il cyphose ses lombes. Pour que le « repos » soit réel, il faudrait qu'il ne s'asseye en aucun cas. Dans les phases intermédiaires, il importe qu'il soit éduqué à se lever sans se cyphoser. Cela exige un entraînement préalable important, car ce mouvement est difficile à assimiler. Un enseignement post universitaire récent m'a informé du fait que des spécialistes tendent actuellement à faire ce que j'ai toujours fait, en ne prescrivant plus aveuglément, comme autrefois, le « repos ». Plus récemment encore, l'ANAES (http://www.anaes.fr), réunie par le Ministre de la Santé de l'époque, Bernard Koucher, est arrivée aux mêmes conclusions.

7.2. Médicaments

L'aspirine est le maître médicament. Il apaise les douleurs. Ce n'est que récemment que j'ai acquis la conviction que ce dérivé de l'écorce de saule a un effet protecteur sur les tissus. En effet, il est présent dans de nombreuses plantes qu'il semble protéger. J'ai en outre remarqué, pour mes patients comme pour moi-même, qu'un simple comprimé d'aspirine suffit parfois pour soulager la douleur et l'état grippal, et qu'il arrive que les symptômes ne reviennent pas. Il semble que les antiinflammatoires de synthèse aient des effets analogues. J'ai toujours évité de prescrire ou de prendre de la cortisone en raison des effets secondaires ou iatrogènes. On pratique beaucoup les corticoïdes par voie locale, mais j'ai toujours préféré éviter, pour moi-même comme pour les patients, une thérapeutique aussi dangereuse. Je ne vois pas en quoi les anticontracturants pourraient être utiles, puisqu'il n'y a pas de contracture. Mais peut-être ont-ils une autre qualité, antalgique par exemple, méconnue, inconnue ou non dite qui expliquerait la satisfaction de certains patients.

7.3. Agents physiques.

La chaleur doit toujours faire partie du traitement, au mieux sous forme de rayons infra-rouges. A domicile, on utilise la bouillotte ou le sac de sable passé au four. Il ne faut en aucun cas traiter par un procédé quelconque un patient lombalgique si son environnement immédiat n'est pas assez chaud, même si le professionnel traitant doit un peu souffrir de la chaleur.

J'ai pratiqué l'électrothérapie pendant de nombreuses années, puis l'ai abandonnée dès que j'ai maîtrisé des techniques plus efficaces dans les indications envisagées ici.

J'ai essayé sans succès :les ultrasons. D'ailleurs, je crains leurs effets radiomimétiques.

En ce qui concerne la radiothérapie, je pense que son effet au terme de une heure est une révulsion durable, et après quelques semaines, une sclérose. C'est un vieillissement. Le patient porteur d'une instabilité vertébrale doit choisir entre garder cette instabilité ou faire figer la région douloureuse dans une sclérose post-radiothérapique. Personnellement, je suis atteint d'instabilité majeure, suite à une blessure avec déséquilibre grave des membres inférieurs, mais j'ai choisi de garder mon instabilité. La multiplication au cours des dernières décennies des causes d'irradiation, médicales et non médicales, impose de bannir l'usage des radiations ionisantes pour toute affection bénigne.

24/07/2008. Une quinzaine d’années après avoir écrit ces lignes, je constate qu’après avoir abandonné les postures en cyphose depuis environ 25 ans, puis depuis dix ans, cessé de faire de la gymnastique et de la posture en cyphose et qu’au contraire je pratique gymnastique et postures en lordose, je n’ai présenté aucune lombalgie, ni aigûe ni durable, ceci depuis dix bonnes années.

7.4. Piscine.

Après avoir longtemps pratiqué la physiothérapie en piscine, j'y ai renoncé, car la pratique des manipulations s'est avérée très supérieure. Le patient peut nager à volonté dans une piscine ouverte au public, et surtout ne pas éviter la brasse

7.5.Manipulations

          Les manipulations articulaires et notamment vertébrales ont une action résolutive immédiate sur les LS. L'opérateur doit être médecin, très bien formé et expérimenté. En attendant que l'expérience vienne, le médecin pratiquera des postures associées à des contractions contraires que l'on m'a dites préconisées par Sohier. Je n'ai pas pu me procurer les textes de cet auteur, mais la méthode est particulièrement efficace et inoffensive. Une fois les manipulations bien assimilées, elles sont tout aussi inoffensives si elles sont bien faites. Sous ses doigts, l'opérateur, ne ressent qu'un frémissement à peine perceptible; une minuscule mais brusque différence de résistance des tissus. Le patient, lui, ne ressent rien, aucun craquement, mais il est immédiatement soulagé. Malheureusement, dans les cas aigus, la récidive est de règle après une à deux heures. Contrairement à ce que j'ai appris au cours du cycle d'études, une seule manœuvre manipulative suffit, active à un seul étage, celui visé. Continuer à manipuler appellerait une réaction douloureuse. Une manipulation ainsi faite ne fait courir au patient aucun danger. La crainte des manipulations est due aux nombreux manipulateurs brutaux. Les accidents post-manipulatifs sont rares, mais les procès relativement fréquents. Comment un patient dont le cas s'est brusquement aggravé ne chargerait-il pas un médecin après des manœuvres qu'il aurait perçues comme agressives ? Il n'y a pas de danger pour le patient si la manœuvre est bonne. Mais il y a danger juridique pour le médecin si la manœuvre est perçue comme une agression. Trois anecdotes, dont une dramatique, illustrent cela.

        Un fait dramatique. Une nuit, je suis appelé par un parent proche. Il a des céphalées atroces. Je l'examine et ne trouve presque rien. La nuque est rigide au niveau d'un étage dans trois directions. Les réflexes pupillaires sont inégaux, et le réflexe bicipital est un peu plus vif. Tenté de manipuler, je ne le fais pas. Comme en cours d'examen le réflexe pupillaire était devenu encore plus asymétrique, je réveille un Professeur de neurologie et transporte mon parent dans une clinique. Il y meurt en une heure par rupture d'anévrysme cérébral. Que ne m'aurait-on pas reproché si j'avais fait la moindre manœuvre manipulative ? Pourtant, elle n'aurait eu aucune relation avec l'évolution fatale.

          Deuxième anecdote. J'avais traité une patiente par manipulations lombaires. Je la revoie quelques six ans après pour des symptômes identiques. Elle me déclare avoir eu deux ans auparavant une thrombose carotidienne. Etant donné le délai important entre les manipulations et l'accident vasculaire, joint au fait que les manœuvres n'avaient porté que sur la région lombaire, la patiente n'a pas incriminé les manipulations. Mais qu'aurait-elle fait si les manœuvres avaient porté sur la région cervicale, et si l'accident était survenu peu après ?

Troisième anecdote. Chez un patient, je diagnostique une sciatique importante . L'acuité des symptômes m'engage à ne pas manipuler. Trois jours après, j'apprends que le patient a eu un scanner, et que sa hernie discale est exclue dans le canal médullaire. D'après sa description des symptômes au téléphone, je comprends que l'exclusion de cette hernie s'est opérée après la consultation du patient chez moi. On ne m'a adressé aucun reproche. Mais si j'avais manipulé, la manœuvre aurait été immanquablement incriminée comme cause de l'aggravation. J'ai conseillé l'opération.

Le cas du lombago aigu est difficile. La réduction en est rapide et facile et le soulagement immédiat et total. Mais une récidive survient dans les trois heures. Que s'est-il passé ? Il est probable que la manœuvre a fait revenir le nucleus au centre du disque. Mais les fibres postérieures de l'annulus sont en grande partie rompues. La hernie se reproduit peu après. La solution est difficile à trouver. Faut-il ne pas manipuler ? Une solution serait de ne faire la manipulation qu'à domicile. Le patient serait alors prié de rester couché 24 heures sans se lever ni s'asseoir. La semi-suspension en lordose serait ici particulièrement indiquée, à condition que la manipulation ait été faite à domicile et la suspension immédiatement après. Toutes ces conditions sont extrêmement difficiles à réaliser dans les conditions actuelles.

        Terminons par un détail technique. Je suis particulièrement reconnaissant au Docteur Robert Maigne pour tout ce qu'il m'a enseigné. Mais il est un point auquel je n'ai jamais souscrit. Maigne recommandait d'examiner le patient en travers de la table d'examen, ce qui réalise une cyphose. Il croyait à la théorie de Williams, pas moi. J'ai toujours examiné et traité mes patients couchés sur le dos ou le ventre, mais en long de la table d'examen. Cette position a toujours été indolore , sauf pour les lombalgies et sciatiques hyperalgiques. Mais même dans ces cas, elle était dans une certaine mesure antalgique.

7.6. Massages

        Les massages peuvent aider. Sans eux, une séance manipulative serait trop rapide et ne paraîtrait pas justifier le déplacement du patient.

7.7. Orthèses

          Il faut bannir les lombostats, car ils sont cyphosants. Depuis 1974, je recommandais à tout patient arrivant avec un lombostat de le placer devant-derrière. Il suffisait de coudre des pinces en haut et en bas à la partie devenue avant pour ajuster le bras de levier à un effet lordosant convenable. C'est un très petit moyen. Certains de mes patients avaient trouvé ce stratagème tout seuls.

Figure 23. A gauche, lombostat. Il comporte un système trois points cyphosant. A droite, le patient a retourné son lombostat d'avant en arrière et pincé les extrémités haute et basse de la nouvelle face avant. Cela lui confère un certain effet de maintien en lordose indifférente. Ce petit moyen permet d'éviter la dépense d'un nouveau corset

Il existe des appareils lordosants. Ils sont qualifiés de « grand appareillage ». Plusieurs ne sont pas pris en charge par les Caisses d'Assurances. Ils s'appuient en arrière sur la région lombaire et en avant en deux points, l'un en bas sur le pubis, l'autre en haut sur le manubrium. Le bras de levier ainsi agencé fait que l'effet lordosant ne s'effectue pas au niveau des espaces intervertébraux lombaires, car ils sont enraidis. C'est la région dorsale et dorso-lombaire, devenue hypersouple par compensation, qui se met en lordose. Il faut que l'orthèse appuie en haut dans la région sous- et intermammaire. C'est beaucoup plus bas.

De plus, aucun des appareils que j'ai vus dans les expositions, ceux de Jewett, d'Abbott, de Bähler et d'autres, ne comportent de « pince-taille ». Ce terme, qui surprend un peu, désigne un agencement spécial des parties latérales du corset. On leur donne la forme de deux gouttières, insérées chacune profondément dans le sillon ilio-costal qu'elles dépriment fortement. Ce « pince-taille est indispensable pour maintenir le corset à bonne hauteur. On peut faire confectionner un corset en hyperlordose.

Cette mise en lordose doit être extrême, augmentée encore par recharge plâtrée abdominale. Il faut réaliser un corset qui maintienne en lordose indifférente en ne s'opposant qu'aux seuls mouvements nuisibles, pas aux autres. Pour cela, la partie arrière devrait être réduite à la hauteur d'un bandeau étroit. Mais alors, certains médecins des Caisses d'Assurances font remarquer que le corset n'atteint pas en arrière la pointe des omoplates. Ceci est très discutable, car si le corset n'atteint pas la hauteur des omoplates en arrière, c'est que le but recherché s'y oppose. Il l'atteint en avant. Ces médecins contrôleurs font du zèle et tarifient au prix d'une vague ceinture plastique, ce qui est très au-dessous du prix de revient. La seule solution est de fabriquer un corset haut, même en arrière, comme figure 24, et de ne couper à la juste dimension qu'après le contrôle par la Caisse.

J'ai conçu un corset préfabriqué qui prend appui sur la région sous-mammaire. Un système de « pince-taille » légèrement oblique vers l'avant et le bas accroche l'appareil en hauteur. Cette petite orthèse simple est utilisée avec beaucoup de succès en Sicile depuis une communication que j'ai faite à Barri en 1995, et probablement en d'autres lieux. En France, elle n'est pas homologuée

Figure 24. Corset préfabriqué pour maintien en lordose indifférente. N'hyperlordose pas, c'est géométriquement impossible. Non homologué en France, mais très utilisé, notamment en Sicile après ma communication de Barri en 1995.
	Figure 25. Corset de maintien en lordose indifférente fabriqué sur moulage orienté, 1981. Nous avions alors dû faire une coque arrière très haute, sinon la Caisse l'aurait tarifé très au-dessous de son prix de revient. A présent, ces appareils sont monocoques et largement fenêtrés en avant.

7.8. Gymnastique

Dès les débuts de mon exercice spécialisé, je me suis basé sur l'excellent manuel de Lesur (12). De toute évidence, il ne faut pas effectuer de mouvements gymniques douloureux ou qui provoquent une réaction douloureuse durable après la séance. Cela restreint le champ d'action de la gymnastique à certains gestes et à certaines périodes, voire seulement entre les crises douloureuses. Certains gestes s'apparentent aux manipulations et peuvent être pratiqués sans risque à toutes périodes.

Il est très difficile de se dégager de la néfaste gymnastique en cyphose de Williams. Elle est profondément ancrée dans les mœurs actuelles. On pratiquera des mouvements en cyphose et cyphosants, mais sans excès en amplitude, intensité et durée. On compensera par une quantité équivalente de mouvements en lordose, lordosants et renforçateurs des muscles lordosants, entre autres le psoas-iliaque et les muscles de la masse sacro-lombaire.

Figure 26 . A. Décubitus dorsal. Ciseaux, moulinets, pédalage près du sol. Action sur le muscle psoas-iliaque. B. Ciseaux, moulinets, pédalage cuisses jusqu'à 90°, mais pas davantage. Renforcement des muscles du ventre. C. Sur le dos, rotation du tronc (et non pas seulement de l'épaule, ici droite). Renfort des obliques de l'abdomen. D Sur le ventre, rotation du tronc (et non élévation simple du bras et de l'épaule, ici gauche). Renfort des muscles obliques de l'abdomen. E. Elévation des membres supérieurs et inférieurs. Renfort des muscles fessiers et spinaux postérieurs. F. Sur le côté. Elévation d'un membre inférieur, bien rectiligne. Renfort entre autres des fessiers et du muscle carré des lombes.

Figure 27. Trois mouvements en cyphose forcée, très néfastes, mais que l'on voit pratiquer dans beaucoup de centres. Il sera difficile de se défaire des néfastes méthodes de Williams et de Mézières

Deux mouvements peuvent être exécutés dans de nombreuses circonstances du jours lorsque la personne est assise. A table, dans le bus, au bureau. Ils sont très discrets et personne ne les remarque.

a). Ventre en avant, lever les deux membres inférieurs de quelques centimètres et les maintenir, au début cinq secondes, puis avec l'entraînement, jusqu'à 180 secondes. C'est le muscles psoas-iliaque qui est sollicité, et qui, prenant un appui fixe sur le trochanter, attire la colonne lombaire en avant et renforce la lordose.

b). Même mouvement, cette fois avec un ventre bien plat. Cette position est défavorable à la contraction du psoas iliaque, mais permet d'entraîner les muscles abdominaux, surtout les grands droits. La lordose en est diminuée.

Les deux exercices doivent être faits selon une même intensité-durée. Ils aident à l'auto-contrôle de la lordose par le patient (Figure 28).

a). Ventre en avant, lever les deux membres inférieurs de quelques centimètres et les maintenir, au début cinq secondes, puis avec l'entraînement, jusqu'à 180 secondes. le muscle psoas-iliaque, prenant un appui fixe sur le trochanter, attire la colonne lombaire en avant et renforce la lordose.

b). Même mouvement, ventre bien plat. Renfort des muscles abdominaux, surtout des grands droits. La lordose en est diminuée.

7.9. Sports

Pour être efficaces et « rentables », c'est-à-dire pour donner au pratiquant quelques chances de se classer, presque tous les sports se pratiquent en « fente croisée », ce qui correspond à mes conseils gestuels. Pour cette raison, presque tous peuvent se pratiquer par tous, entre les épisodes douloureux

C O N C L U S I O N

Les lombalgies et sciatique (LS) sont une séquelle du passage de l'homme à la station debout. Elles sont initiées et aggravées par l'abus des attitudes et gestes en cyphose, et en particulier par la station assise sans précautions. Contrairement à une opinion encore largement répandue, l'hyperlordose lombaire n'a qu'un rôle très minime et indirect dans leur genèse, et la rotation lombaire n'en a aucune. Elle est bénéfique et à cultiver. On prévient les récidives de LS par l'école du dos. Celle-ci consiste à utiliser la colonne de soutènement du corps le plus harmonieusement possible en évitant toute disharmonie de courbures. Elle a des limites. En fait, de traitement, le « repos » tel que l'on le prescrivait de routine encore récemment est mal conçu et très mal compris. Le patient au lit s'assied, ce qui le met en cyphose et entretient le mal. Ce dogme de « repos » est d'ailleurs rejeté officiellement à présent, trente après mes premières publications. Le traitement proprement dit fait appel aux manipulations qui doivent être minimales. Un corset de maintien en lordose indifférente peut aider. Il faut bannir les lombostats actuels, cyphosants. La gymnastique est entièrement à repenser. Il y a des mouvements qui s'apparentent aux manipulations et qui, comme tels, peuvent être exécutés même chez un patient douloureux. Hors douleur, la gymnastique et beaucoup de sports peuvent être pratiqués avec mesure et rationnellement.

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