PHILOSOPHIE   DE   LA   SCOLIOSE   ET   DES   MOYENS   ORTHOPEDIQUES   DE   SA   CORRECTION

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Français 

  En scoliose, il y a eu pendant longtemps un grand vide de connaissances. Il y a encore de nombreuses idées fausses qui ont jadis justifié la qualification de »opprobre de l’orthopédie » et suscité beaucoup de « réflexions amères ». Mais la vérité se fait jour peu à peu, et se traduit en efficacité croissante du traitement, notamment dans ses indications propres, du traitement orthopédique.

CAUSES   DE    LA    SCOLIOSE

Tout le monde se pose la question des causes de la scoliose.

Une chose est certaine. La scoliose vraie est une maladie autonome qui peut être très grave. Elle n’a rien à voir avec une serviette d’école trop lourde. Toutes les causes de mauvaise attitude n’aboutissent qu’à des déformations qui jamais ne dépassent la marge normale des mouvements. Ces attitudes même fixées n’on pas l’aspect de la scoliose-maladie. Il n’y a pas de déformations osseuses à type de cunéisation, ou bien elles sont très minimes et réparties sur plusieurs niveaux. Un spécialiste ne s’y trompe pas.

Les causes connues qui provoquent une scoliose sont très nombreuses et diverses. Elles sortent du cadre de cette étude. Pour la scoliose dite « idiopathique », c’est-à-dire sans cause décelée, beaucoup d’hypothèses ont été et sont avancées. En voici.

Pathologie neuromusculaire ?

Des scolioses « idiopathiques » pourraient avoir comme origine une pathologie neuromusculaire. Eychenne (4) et collaborateurs auraient trouvé des signes concordants sur huit patients sur quatorze étudiés. Ils insistent sur la nécessité de rechercher une étiologie qui ferait reculer la proportion des scolioses idiopathiques.

Paralysie cérébrale. ?

Gueth (5) avait cherché à déceler chez des scoliotiques divers la proportion de ceux qui auraient comme origine une paralysie cérébrale. Il avait utilisé l'électromyographie et de nombreux tests. Entre autres, les scoliotiques par paralysie cérébrale ont des muscles de la concavité plus actifs que ceux convexes. Le contraire est vrai pour les scoliotique idiopathiques. Un test simple était le bras tendu en charge de Matthiass (5). Il était perturbé chez les scoliotiques paralytiques cérébraux et normal chez les autres. Il va sans dire qu’il est fortement positif dans les paralysies périphériques. Gueth concluait que les scolioses par paralysie cérébrale sont très différentes des idiopathiques.

Contracture d’un hémi-bassin ?

Karski (6) dit et écrit que la scoliose « idiopathique » aurait comme origine une contracture d’un hémi-bassin, et des muscles abducteurs de la cuisse droite. J’avais déjà entendu cette hypothèse au cours de conversations informelles il y a une cinquantaine d’années. Mais d’une part je comprends mal alors la genèse des scolioses uniquement thoraciques. Dans ce type 3 de King, le rachis lombaire est strictement rectiligne et vertical. Le bassin n’est ni déformé ni dévié ni déjeté à droite ni à gauche. D’autre part, cette contracture des abducteurs de la cuisse droite est-elle cause ou conséquence ? Enfin, parmi le faisceau de signes connexes que l’auteur signale,  il en est que je n’ai pas retrouvés au contraire. Karski dit qu’un scoliotique se tient toujours sur son pied droit. J’ai observé souvent le contraire. Tout cela mérite une étude plus poussée.

Composante génétique ?

La scoliose a-t-elle une composante génétique ? Je sais que cette question est à l’étude, mais j’ignore si et à quoi cette étude a abouti.

GENESE   DES   MULTIPLES   DEFORMATIONS

Quelle est la genèse des multiples déformations que l’on observe dans la scoliose ?

Rotation vertébrale

La rotation vertébrale n’a jusqu’à présent aucune explication valable. Elle ne suit pas la direction des facettes articulaires, qui sont d’ailleurs très déformées dans la scoliose. Avec Madame le Docteur Engels (3) et des équipes de Turin et de Barcelone (en de nombreuses présentations orales), j'ai prouvé que les déformations osseuses de la scoliose régressent de façon presque totale lorsque le corset est bien fait et porté. On a évoqué une croissance plus forte au niveau de la face latérale côté convexe du corps de la vertèbre scoliotique. Mais cette explication rappelle celle de la vertu dormitive de l’opium.

Scoliose, visible de derrière, très peu de devant.

Vu de devant, un scoliotique dans les limites des indications d’un corset présente des déformations très minimes, à peine décelables. C’est qu’il existe une marge d’auto-correction devant le miroir où le scoliotique ne manque pas de se regarder. Mais toute auto-correction spontanée, non dirigée par un kinésithérapeute, augmente les déformations de la face postérieure du corps, invisible au miroir.

 

Contre-courbure cervico-dorsale souvent en D4

Pourquoi dans beaucoup de cas le sommet de la contre-courbure cervico-dorsale se trouve-t-il en D4 ? Peut-être simplement encore parce que le scoliotique se regarde dans le miroir. Il place ses ceintures, scapulaire et pelvienne, approximativement (mais approximativement seulement) en rapports corrects de verticalité l’une sur l’autre. On se demande comment sont les scoliotiques dans les pays où toute image, tout miroir sont interdits.

Hyperlordose lombaire ? Non !!!!

Une prétendue hyperlordose lombaire serait liée à la scoliose. Voilà l’erreur la plus énorme, et qui pourtant a régné dans beaucoup d’équipes et règne encore dans quelques unes. En réalité, il n’y a pas d’hyperlordose lombaire. Au début, la lordose normale, réorientée vers le haut par le dos creux, ressemble à une hyperlordose. Elle s’accompagne d’une saillie des fesses qui est inesthétique et bientôt perçue comme telle par la patiente. Celle-ci tente de corriger, mais au lieu de recyphoser son dos creux, rigide, elle crée une cyphose lombaire (Figure 1 et 2. La répétition est à la base de l’enseignement).

English

PHILOSOPHY   OF   SCOLIOSE   AND   OF  THE   PROCESSES   OF   C ORRECTION

 In scoliosis, there was for a long time a great vacuum of knowledge. There are still many false ideas which formerly justified the qualification of "opprobrium of orthopaedics" and caused many "bitter reflections". But the truth comes little by little, and results in an increasing effectiveness of treatment, in particular of the orthopaedic treatment in the range of its own indications. 

CAUSES   OF   SCOLIOSIS

Everyone raises the question of the causes of scoliosis. True scoliosis, autonomous disease which can be very serious. It has nothing to do with a too heavy school bag. All the causes of bad attitude lead only to deformations which never exceeds the margin of movements. These attitudes, even fixed, do not show the aspect of the true scoliosis-disease. No specialist is mistaken.

The known causes of scoliosis are very numerous and varied. They are out of the framework of this study. For the scoliosis known as "idiopathic", i.e. without any detected cause, a lot of assumptions were and are advanced. Here are some of them.

            Neuromuscular pathology ?

 "idiopathic" scoliosis could have as their origin a neuromuscular pathology. Eychenne (4) and collaborators would have found concordant signs on eight studied patients out of fourteen. They insist on the need for seeking an aetiology which would let move back the proportion of the idiopathic scoliosis.

            Cerebral palsy ?

  Gueth (5) had sought to detect at various scoliotic patients which is the proportion of those the origin  of which should be a cerebral palsy. He had used electromyography and many tests. Inter alia, the scoliotic patients with cerebral palsy show more active concave-sided muscles. The opposite is true for idiopathic scoliotic patients. A simple test was the stretched arm with load conceived by Matthiass. It was disturbed by scoliotic patients with cerebral palsy, and normal by the idiopathic ones. It is not necessary to say that it is strongly positive in the peripheral paralyses. Gueth concluded that the scoliosis by cerebral paralysis are very different from the idiopathic ones.

Spasm of one half of pelvis ?

Karski (6) says and writes that the "idiopathic" scoliosis would have as origin a spasm of one half of pelvis. I had already heard this assumption during informal conversations about fifty years ago. But on one hand I badly understand the genesis of the single thoracic scoliosis. In this type 3 of King, the lumbar rachis is strictly rectilinear, vertical and balanced. Pelvis is neither deformed nor deviated nor buckled on the right or on the left. In addition, is this spasm of a half pelvis a cause or a consequence of scoliosis? Karski says that a scoliotic patient always stays on his right foot. I often observed the opposite. All that is worth of a more thorough study.

            Genetic component ?

Does the scoliosis have a genetic component? I know that this question is being studied, but I am unaware of if and to what this study led.

 

GENESIS   OF   THE   MULTIPLE   DEFORMATIONS

 

Which is the genesis of the multiple deformations which one observes in the scoliosis?

      Vertebral rotation

Vertebral rotation does not have any valid explanation until our times. It does not follow the direction of the joint facets, which are very much deformed in scoliosis. With Madam Doctor Engels (3) and teams of Turin and Barcelona (in many oral presentations), I proved that the osseous deformations of the scoliosis regress in an almost total way when the corset is well made and carried. One evoked a stronger growth on the level of the convex side of the vertebral body . But this explanation points out that of the sleep-inducing virtue of opium.

 

            Scoliosis visible from back, very few from front.

 

Seen of front, within the limits of the indications of a corset, a scoliotic patient has only tiny deformations, hardly detectable. It is a result of self-correcting possibilities in front of a mirror where the scoliotic patient does not fail to look at. But any spontaneous self-correction, not directed by a physiotherapist, increases the deformations of the posterior face of the body, invisible with the mirror

 

            Cervico-thoracic counter-curve often in D4 ?

Why is the apex of the cervico-thoracic counter-curve often in D4 ? Perhaps simply because the scoliotic patient uses to look in the mirror. He places his girdles, scapular and pelvic, roughly (but only roughly) in correct ratios of verticality one on the other. One wonders how are the scolitic patients in the countries where any image, any mirror are prohibited.

            Alleged lumbar hyperlordosis ? No !!!

An alleged lumbar hyperlordosis would be related to scoliosis. Here is one of the most enormous errors. It however reigned in much teams and reigns still more in our times. Actually, there is no lumbar hyperlordosis. At the beginning, the normal lordosis, orientated  upwards by the hollow back, resembles a hyperlordosis. It is accompanied by a projection of the buttocks? That is unaesthetic and is soon perceived as such by patient. This one tries to correct, but instead of putting his hollow back in a normal kyphosis again (Thoracic lordosis is rigid), he creates a lumbar kyphosis (Figure 1 and 2. Repetition is the base of teaching).

Français

Figure 1. A. Scoliotique porteuse d’un dos creux marqué et d’une cyphose lombaire, angulaire en L2, et plus bas à type de lombes plates. Malgré la compensation de la cyphose lombaire par le dos creux, la patiente est penchée en avant. B. J’ai remanié la silhouette pour lui donner la forme qu’elle devrait avoir si elle n’était pas scoliotique.

English   Figure 1. A. Scoliotic patient. Marked hollow back, lumbar, angular kyphosis in L2; lower, flat lumbar region. In spite of the compensation of the lumbar kyphosis by the overlying  hollow back, the patient is leaning ahead. B I overworkred the silhouette to give him the form which it should have if patient were not scoliotic.

                

Français

Figure 2.  Genèse de la cyphose lombaire. A. Rachis normal, vue latérale. B. Le dos creux a rejeté les lombes et les fesses en arrière et a réorienté la lordose lombaire normale vers le haut. Cela fait croire à une hyperlordose. C, la patiente a tenté de corriger la saillie inesthétique des fesses et créé une cyphose angulaire à l’apex lombaire de sa scoliose. Note. Elle a rétabli l'horizontalité de son regard au prix d’une cyphose angulaire C7-D1

English Figure 2. Genesis of lumbar kyphosis. A. Normal spine, side view.  B. The hollow back rejected the lumbar region  and the buttocks backwards and orientated again a normal lumbar lordosis upwards. That looks like an hyperlordosis. C, the patient tried to correct the unaesthetic projection of the buttocks and created an angular kyphosis with the same apex as scoliosis. Note. It restored the horizontality of its glance at the price of an angular kyphosis C7-d1

 Français  Siège de la gibbosité ?

Où est située la gibbosité ? C’est en vain que je l’ai demandé plusieurs fois en dix sept ans au Professeur Hieholzer. Avec le Professeur Drerup, ce scientifique a mis au point un explorateur optique de la surface du corps. A vrai dire, le merveilleux appareil de Drerupt et Hieholzer n’explore que la moitié médiane du corps. Les portions latérales sont incertaines. Or les gibbosités thoraciques, haute Th.4 et moyenne Th. 8 à 12, empiètent à peine en deçà de la ligne de précision limite. Les auteurs italiens d’un appareil similaire, l’auscan, m’ont dit qu’ils examineraient la question, que la chose était facile et rapide, mais, année après année ils ne l’ont pas fait, ou au moins ils ne m'ont pas dit l’avoir fait lorsque je les ai questionnés. La gibbosité serait située plus bas que l’apex, disent les Américains. Elle serait à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen de la côte sommet. Mais c’est beaucoup plus bas que l’apex, et c’est de toute évidence faux. A ce niveau commence un méplat concave. Nous verrons la place la plus probable de la gibbosité au paragraphe suivant.

            Siège de la gibbosité, relation avec la statique costale.

Logiquement, la gibbosité devrait s’élever au-dessus de L’apex, ainsi que le démontrerait la photographie de cette jeune scoliotique (Figure 3). En B, j’ai augmenté de 10° centrés sur l’apex la courbure par un procédé simple de dessin informatique. L’apex était marqué par la bande blanche. La bande a remonté. Il devrait en être de même pour la gibbosité. Mais les côtes, solidaires les unes des autres, compensent cette ascension. Les côtes se verticalisent en fonction de l’importance de la courbure et ramènent la gibbosité à hauteur de l’apex. Il y a des exceptions, dont le mécanisme sera certainement expliqué plus tard. Après des années d’hésitation, je pense pouvoir affirmer que le sommet de la gibbosité est à la hauteur de l’apex. Ceci marque une limite dans l’accessibilité de la gibbosité thoracique moyenne. Au-dessus de D7 incluse, le bras fait obstacle. On ne peut y appuyer qu’en faisant remonter le bras, en pratiquant un « bending » (Figure 4).

            Problème de hauteur limite d’appui. Th 6 et 7.

Le siège de la gibbosité pose problème dans les régions charnières, cervico-thoracique et lombo-sacrée. Traitons ici de Th7 . Cet apex se trouve en regard de l’épaule droite. Pour l’atteindre, il faut un « bending » vers la gauche qui écarte vers le haut le bras gênant. Mais alors, comment se débarrasser du bras gauche, que l’on atteint de routine par un bending vers la droite pour tous les apex droits situés en Th8 et au-dessous ? Longtemps, nous avons voulu tenter pour ce cas rare le demi-anneau de Matthiass-Alterkruse. Nous avons eu chaque fois un refus ou un échec. Or le refus  s’est (ô merveille du hasard !) soldé par un succès. La patiente en bending vers la gauche avait refusé le demi-anneau. Sa scoliose très rigide de 28° centrée sur Th4 avait régressé à 14° et tout le monde avait été enchanté. Depuis, nous donnons simplement un corset court et comptons, comme cette fois-là, sur l’effet anti-gravitationnel. Dans un autre cas, beaucoup plus complexe, où nous attendions plusieurs interventions chirurgicales, nous avons placé une « gifle » qui allait du menton à l’occiput. Dans ce cas aussi, le résultat à huit ans a ravi tout le monde. La « gifle » peut être placée en permanence chez le petit enfant, et de nuit seulement chez le grand.

English.   Seat of hump ?

Where is the hump located? In vain I requested it several times almost two decades long from Professor Hieholzer. With Professor Drerup, this scientist developed an optical explorer of the surface of the body. To tell the truth, the marvellous apparatus of Drerupt and Hieholzer explores only the middle part of the body. The lateral portions are dubious. Thoracic humps, however, the high one Th.4 and the middle one Th. 8 to 12, hardly encroach on this line of limiting precision. The Italian authors of a similar apparatus, the auscan, said to me that they would examine the question, that the thing was easy and fast, but, year after year they did not it. The hump would be located lower than the apex, say the Americans. Hump would be seated at the junction of the higher third and the middle third of the apex rib. But this alleged seat is much lower than the apex, and this statement is obviously false. At this level is a concave flat part. The rational seat of hump will be proposed a paragraph later.

Français Figure 3. Scoliose à trois courbures. A droite, j’ai fait pivoter de 10° vers la gauche la partie supérieure du corps au-dessus de l’apex. La marque du sommet de courbure a remonté. Mais on sait que les côtes ont entre elles des liens souples, mais inextensibles. Ils maintiennent la côte sommet au niveau de l’apex en la verticalisant en fonction de l’importance de la courbure

English  Scoliosis with three curves. On right-hand side, I made swivel of 10° towards left side the higher part of the body above the apex. The mark of the top of curve went up. But the ribs have between them bonds which are flexible, but inextensible. They maintain the rib apex on the level of the apex of the vertebral curve while verticalising it according to the importance of the curve

      Seat of hump related with rib static.

 Logically, the gibbosity should rise above the apex, as the photography of this scoliotic young person would show it (Figure 3). B, I bended 10° centred on the apex the curve, by a simple process of data-processing drawing. The apex was marked by the white band. The band went up. It should be the same for the hump. But the ribs, interdependent to each other, compensate this rise. The ribs are verticalised in proportion to the importance of the curve. (There are exceptions, the mechanism of which will certainly be found later). They bring back the hump to the height of the apex. After years of hesitation, I think I am able to affirm that the top of the hump is at the level of the apex. That marks a limit in the accessibility of the average thoracic hump. Above D7 included, the arm is an obstacle to the pressure part. It is only possible to press there while letting the arm to go up, practising a "bending" (Figure 4).

What is the highest limit of apex , Problem of Th6_7.

There is a problem of apex in all hinge regions such as cervico-thoracic and lumbo-sacral. Considering now Th 6 and 7, this apex is at level of the shoulder. It can only be reached by bending the upper trunk towards left side. So can the hindering left arm be shifted upwards. But this fact hinders a right bending at left side, which we use to do for all apexes in or under Th8. The use of a cervical half ring always has stumbled against a refusal or a failure. In fact, this refusal has lead to a marvellous and unexpected success. A couple of years later, a rigid and rotated Th4 apex curve of initially 28° had only 14°. For that time, we give only a short brace, the upper pressure of which being Th 6 or 7. Anti-gravitational action should correct the cervico-thoracic curve. In more complex and severe cases, we gave a cranial pressure part, stretching from chin towards occiput. One 7 years old girl who awaited a couple of operation was not operated and a long time result was considered as a miracle. Of course, by young children, it is possible to give a brace with cranial pressure part by day and night. Bu adolescents, only the night bearing of the cranial part can be accepted.

D7F

FrançaisFigure 4. Cas, jusqu’à très récemment considéré comme très difficile, d’un sommet en D6 ou 7. On place un appui haut, en serrant pour provoquer un « bending » et surélever ainsi l’épaule. Impossible de faire un appui gauche 3-3’, le bras gauche nous en empêche. On pourrait placer un demi-anneau cervical droit, mais il est mal accepté. De plus, nous avons eu des résultats médiocres et d’autres mauvais. Il vaut mieux faire un corset court comme ci-joint, et compter sur l’effet anti-gravitationnel. Nous l’avons fait avec un excellent résultat.  

Figure 4 C. Corset court pour un apex en Th7. D. Dans les cas très raides, on peut rétablir la symétrie des épaules et corriger la courbure cervico-thoracique structurale par une « gifle » 

Figure 4C. Short brace for Apex in Th7. D. In severe and stiff curves Th6 or 7, a pressure part form chin towards occiput can make the shoulders symmetric and correct the high thoracic curve.

       D7TETIER

English Figure 4. Case, of an apex in Th6 or 7, until very recently considered as very difficult or not solved at all. A high pressure part is placed, tightened in order to cause a "bending" and thus to raise the shoulder. Impossible to make a left pressure 3-3 ' at left side : the left arm prevents it. A left cervical half-ring could be placed, but it is badly accepted and we had poor or bad results with it. It is better do a short corset like here, and to hope that anti-gravitational effect will work. We did it with an excellent result.

            Français         Verticalisation des côtes

J’avais fait dès 1981 la démonstration du mécanisme de la verticalisation des côtes par un fantôme de feuillards et de cuir, publié dans mes livres en langue tchèque (1, 1984) et allemande (2, 1986). Lorsque je scoliosais le « rachis » du fantôme, les « côtes » se verticalisaient. Elles se remettaient en place lorsque je redressais le « rachis » (Figure 5). Ceci est une preuve entre autres que la verticalisation et l’horizontalisation des côtes relève simplement de la non-extensibilité des ligaments qui les relient entre elles.

English verticalisation of ribs

I have explained which is the mechanism of the verticalisation of ribs in 1981 with a leather and iron strip phantom, published in my books in Czech language (1, 1984) and in German (2, 1986). When I did put in scoliosis the phantom “spine” the “ribs” were verticalised. They came again into their initial position when I rectified the "spine" (Figure 5). That is a mere proof of the fact that verticalization as well as horizontalisation are due to the inextensibility of the ligaments which joint them together.

Français Figure 5. Fantôme de feuillard et de cuir schématisant un thorax et ses côtes. Lorsque l’on scoliose le « rachis », les « côtes » convexes se verticalisent et celles concaves s’horizontalisent. Correction lorsque l’on redresse le « rachis".

English Figure 5. Leather and iron strip Phantom shematizing a thorax and its ribs. When the phantom “spine” was put in scoliosis, the convex sided "ribs" became  more vertical and those concave-sided became more horizontal. Correction occurred  when the phantom “spine” was rectified again.

   Français

Les côtes ne seraient ni verticalisées dans la convexité, ni horizontalisées dans la concavité ??

Quelqu’un (entendu évoquer dans une session post universitaire. Je n’ai pas pu retenir qui) a supposé que les côtes ne sont ni verticalisées dans la convexité, ni horisontalisées dans la concavité. Ce serait une illusion d’optique due à la rotation qui présente le rachis, visible en oblique sur les clichés de face. Dans cette incidence, les côtes seraient davantage obliques. J ‘ai immédiatement regardé mon ordinateur et fait pivoter l’image tridimensionnelle d’un squelette normal, non scoliotique. L’obliquité costale était identique, mesurée sur les incidences obliques à 30 et 60° et sur l’image de face. D’ailleurs, beaucoup de cliniques ont un squelette scoliosé dans leur bibliothèque. Il suffit de regarder pour voir les côtes convexes, réellement verticalisées et celles concaves, horisontalisées. Et il suffit d’évoquer la liaison non extensible entre deux côtes contiguës (Voir plus haut dans ce chapitre) pour comprendre le mécanisme. L’allégation de la pseudo-verticalisation et de la pseudo-horisontalisation ne tient pas.

English

Are ribs neither verticalised in convex side, nor horizontalized in concave side ??

Somebody (heard in a postgraduate learning session. I could not retain who had been evoqued) supposed that the ribs are neither verticalised in convex side, nor horizontalized in concave side. It would be an optical illusion due to the rotation which presents the spine, being visible in oblique on the X ray pictures front views. In this incidence, the ribs would be more oblique, even in a normal man. Then I looked at my computer and let swivel the three-dimensional image of a normal, non-scoliotic skeleton. The rib obliquenesses were identical, even measured on the oblique incidences with 30 or with 60° and on the front view. Moreover, many clinics have a scoliotic skeleton in their library. Whith a simple look, one can be convinced that the convex ribs are actually verticalized, and the concave ones horizontalized. Please just evoke the non-extensible connection between two contiguous coasts and it is easy to understand the mechanism. The allegation the pseudo-verticalisation and the pseudo-horizontalisation is not valid.

Français

Côtes sommet, convexes d’un côté, concave de l’autre.

La côte sommet concave devient convexe en avant de la ligne médiane sous-axillaire. C’est la gibbosité antérieure gauche, beaucoup plus basse que l’apex arrière droit en raison de l’obliquité de la côte. La côte sommet convexe a un parcours inverse, convexe en arrière concave en avant. Ces deux côtes dessinent le thorax oblique ovalaire. Il faut écraser le grand diamètre et laisser beaucoup, beaucoup de place pour l’expansion avant droite et arrière gauche du petit diamètre (Figure 6).

English

Apex ribs, convex on one face, concave on the other one.

The apex-seated concave sided rib becomes convex in front of the vertical line under the middle of armpit. It is the left front hump, much lower than the spine apex because of the obliqueness of the ribs. The convex sided apex rib has an opposite situation, convex behind and concave ahead. These two ribs draw the oblique oval thorax. To treat such a deformation with brace, it is necessary to crush the larger diameter “in clamp” and to leave much, much room for the expansion of the smaller diameter, in front right and back left (Figure 6).

 

Français Figure 6. Déjà en 1982, le grand diamètre du thorax, de la gibbosité arrière thoracique droite 1 à celle antérieure gauche 4, était pris en tenaille. Nous faisions cela sans en avoir conscience. Notons que l’appui 4 se prolonge vers le haut jusqu’au muscle grand pectoral gauche.

English Figure 6. Already in 1982, the larger diameter of the thorax, stretching from the right thoracic back hump 1 to the front left bulge 4, was taken “in clamp”. We did that without being aware of this “clamp effect”. Let us note that pressure part 4 is prolonged upwards to the left muscle pectoralis major.

Français

      Intrication des reliefs du corps

Remarques sur l’intrication des reliefs du corps sous diverses influences, notamment du bassin. Dans les scolioses à trois courbures, celle thoracique est étendue en hauteur. Il y a beaucoup de place en hauteur pour la migration des tissus, tant convexes que concaves. Ainsi, en arrière à gauche, il y a trois reliefs superposés. Ce sont la gibbosité thoracique haute, la concavité thoracique moyenne (« vallée costale » des Allemands), et la gibbosité lombaire basse (Revoir figure 3). Cette dernière est accompagnée et soulignée par la saillie gauche des crêtes iliaques. Il existe une diminution de la lordose lombaire allant jusqu’à la cyphose à relativement grand rayon. Dans les scolioses à quatre courbures, celle thoracique moyenne est plus courte. Les tissus se bousculent en hauteur et se réfléchissent plus ou moins sur le bassin. Cela fait que la gibbosité lombaire est plus postérieure et la vallée costale un peu plus haut qu’elle mais surtout plus en avant. Il y a une cyphose lombaire souvent angulaire centrée sur l’apex (Revoir figure 1 A). La gibbosité lombaire est ici angulaire en L2, et se prolonge vers le bas par une simple disparition de la lordose lombaire normale; on peut appeler cela des lombes plates.

English

      intrication of the reliefs of the body          

 Notice the intrication of the reliefs of the body under various influences, in particular of the pelvis. In the scoliosis with three curves, that thoracic is extended in height. There is much place in height for the migration of tissues, as well convex as concave. Thus, behind on the left, there are three superimposed reliefs. They are the high thoracic hump, the middle thoracic concavity ("rib valley" of the Germans), and the low lumbar hump (Please re-examine figure 3). The latter is accompanied and underlined by a left projection of the iliac crests. There is a reduction of the lumbar lordosis which even can become a kyphosis with a relatively large radius. In the scoliosis with four curves, the middle thoracic one is shorter. The tissues are hustled in height and are reflected more or less on the pelvis. That makes that the lumbar hump is posterior and the rib valley a little higher than it, but also a little ahead. There is often an angular lumbar kyphosis as hight as its apex (Please re-examine figure 1). The lumbar hump is angular, here in L2, and is prolonged downwards by a simple disappearance of the normal lumbar lordosis. That can be called : “flat lumbar region”.

Français

DEJETAGE   DU   PELVIS

 Le pelvis haut est déjeté à gauche dans les scolioses à trois courbures (Figure 7 et revoir figure 3) et à droite dans celles à quatre courbures (Figure 8).

 

Français Figure 7. Scoliose à trois courbures, dont la thoracique est étendue en hauteur. Les crêtes iliaques font saillie à gauche.

Figure 8. Il y a une courbure de plus, quatre en tout. La courbure lombo-sacrée a son sommet en L5-S1 à droite. Les crêtes saillent à droite.

English Figure 7. Scoliosis with three curves, the thoracic one being extended in height. The iliac crests are bulging left.

Fiture 8. There is one more curve, four in all. The lumbo-sacral curve has its apex in L5-s1 on the right side. The iliac crests are bulging right.

     Français

Classification en scolioses à 3 et à 4 courbures selon le côté de la saillie des crêtes.

C’est la conséquence simple et évidente du pied de la courbure, que ne compense pas complètement ou pas toujours l’auto-correction devant le miroir. La chose est le plus souvent très simple. (Nous supposons toujours qu’il s’agît d’une scoliose dont la composante thoracique haute ou basse est convexe à droite). Si les crêtes iliaques sont déportées à droite, il s’agît d’une scoliose à quatre courbures. Il faut appuyer à droite et laisser de la place à gauche sous une collerette d’expansion. Si c’est à gauche que saillent les crêtes, la courbure thoracique est étendue en hauteur et il s’agît d’une scoliose à trois courbures. Il faut appuyer à gauche sur les régions 14 et 41G. A droite, on ménage une collerette et de la place pour la migration des crêtes.

Ceci est la règle générale et simple. Mais il y est des cas où il est impossible de choisir entre trois et quatre courbures. Ce sont d’abord les cas où la scoliose change de caractère entre la date où la décision de remodelage du moule est prise et celle de l’essayage. Il y a aussi le cas difficile et souvent douteux des types 3 de King. Enfin, les scolioses à composante lombaire dont l’apex est L3 nous a posé longtemps un problème, actuellement résolu.

Cas particulier. On a décidé de repousser les crêtes dans un sens, et à l’essayage elles saillent dans le sens en question.

Peu importe si l’on avait jugé qu’il s’agissait d’une scoliose à trois courbures : Poussée 14_41 à gauche, collerette d’expansion à droite, ou le contraire. A l’essayage, il est facile d’inverser le sens de migration des crêtes : Côté collerette, on fixe deux demi-boudins de mousse, un au-dessus un au-dessous de la crête. Côté appui, il faut réchauffer jusqu’à transparence et donner une forme conique aux pièces 14 et 41 en les faisant bomber pour la migration du pelvis. Il est souvent plus facile, sûr et rapide de découper, à droite ou à gauche selon le cas, le pourtour de la pièce 14 + 41 + 15 ou 16, et de poser  en zone 41 une bandelette de polyéthylène loin de la situation initiale du pelvis, pour créer une chambre d’expansion et autoriser la migration du pelvis.

Problème des King 3.

Le type 3 de King comporte une courbure thoracique (droite, par définition dans nos exposés), et à l’étage lombo-sacré, un équilibre parfait du bassin. Quatre cas se présentent. 1 : C’est la troisième vertèbre lombaire qui est la vertèbre la plus basse inclinée vers l’apex thoracique. _ 2. C’est la première ou la deuxième vertèbres lombaires. _ 3. Il n’est pas possible de juger. _ 4. Entre la décision de remodeler le moule dans tel ou tel sens et l’essayage, la situation du pelvis s’est inversée.

1.      La vertèbre la plus basse inclinée vers l’apex thoracique est L3 Dans ce cas, la courbure thoracique est relativement étendue en hauteur. On est en droit de présumer que l’appui 1 va repousser L3, mais aussi le pelvis vers le gauche et créer une scoliose à trois courbures. Il faut alors refouler les crêtes vers la droite par appuis 14G et 41G et ménager une collerette d’expansion à droite.

English. The lowest tilted vertebra is L3. Curve is relatively long in height

In that case, thoracic curve is relatively long in height. One mays suppose that L3, and pelvis will be pushed towards left side and form a scoliosis with three curves. It is then necessary to push iliac crests towards right side thanks to the pressure parts 14G+41G. A trunk of cone should allow a right expansion and migration of crests.

Français Figure 9. Type 3 de King, thoracique pure. Bassin équilibré.

Premier cas : L3 est la vertèbre la plus basse inclinée vers l’apex thoracique L la courbure thoracique est longue en hauteur. On suppose que l’appui 1 va créer une scoliose à trois courbures avec saillie gauche des crêtes iliaques. On traite comme tel. Remarquer la distance entre la collerette 14D et les crêtes. Image de droite, les crêtes ont migré vers la droite en corrigeant la courbure thoracique.

KIN4COR

English Figure 9 Type III of King. There is only a main thoracic curve Pelvis in the middle. First case, L3 is the lower tilted vertebra The thoracic curve is long in height.

Please notice the distance between the cone shaped part 14D and the patient. Right image : Iliac crests have migrated towards right side and corrected the thoracic curve.

2.      Français   La vertèbre la plus basse inclinée est L1 ou 2. La courbure thoracique est alors peu étendue en hauteur. La plupart du temps alors, l’appui 1 transforme la scoliose en une à quatre courbures. Il faut appuyer vers la droite en L1 ou 2 et pour les crêtes, les refouler par appuis 14D et 41D vers la gauche où l’on ménage une collerette d’expansion

 KIN3_4CW                                                                                                                                                       

King 3.Deuxième cas : Les trois vertèbres basses sont en ligne. Seules celles au-dessus de L2 sont inclinées vers l’apex thoracique. La courbure est courte en hauteur. Milieu : Les appuis 1 et 3’ ont créé une contre-courbure lombaire, apex L1_2. On a prévu cela et disposé un appui 1’ sur L1_2 et une collerette à distance des crêtes gauches. Les crêtes droites sont refoulées par les appuis 14 et 41D.

A droite : . Remarquer la migration gauche des crêtes avec la correction

English King 3, second possibility. The three lowest vertebrae are along a vertical line. The vertebrae over L2 included are tilted towards thoracic apex. The curve is short in height. Middle : Pressure 1 has created a lumbar curve, apex being L1_2. That was foreseen. A pressure 1’ on L1_2mushes the new lumbar apex. Below an oblique cone. Crests are pushed towards left side by parts 14D and 41D.

 The most tilted vertebra is L1_2. The thoracic curve then is short in height . Pressure 1 will change it in a four curved scoliosis. One has to push L1_2 towards right side. Below, a left trunk of cone is built. Iliac crests are pushed towards left side thanks to pressure parts 1D and 41D.

3. Français   Impossible de prévoir si l’appui 1 créera une scoliose à 3 ou à 4 courbures. On crée alors un pelvis neutre, avec appuis 14 et 41 à droite et à gauche. Plus tard, on décidera et fera bomber l’un des deux côtés en y modelant une collerette d’expansion.

English.  If it is not possible to determine where to push, then it is convenient to create a neutral pelvis. Pressures 14 and 41 are bilateral. Later will be create on one side a trunk of cone with expansion, according to the evolution into a three or four curved scoliosis.

4.      Français On a prévu de faire migrer les crêtes dans un sens, et à l’essayage, la situation s’est inversée. Il faut alors transformer la collerette d’expansion en appui et l’appui en collerette, comme décrit plus haut.

English.  Before working the positive form, it was decided that iliac crest have to migrate towards a direction. When fitting brace, the situation had been reversed. It is then necessary to changed the trunk of cone into a pressure part 14 and 41, and to make the other side bulge, as described over.

      Français Formes intermédiaires entre 3 et 4 courbures. Apex en L3

Il existe des cas intermédiaires entre les scolioses à quatre courbures (Apex lombaires L1 et (ou) 2 et celles à trois courbures (Apex lombaire L4). Lorsqu’une courbure très courte a son sommet en L3 et une déviation très nette des trois derniers segments lombaires vers la droite. L3 ne peut que difficilement être repoussée par appui indépendamment des crêtes iliaques.

 Ceci était l’état du problème en 2001. Depuis 2002, la solution semble s’être dégagée. On presse la taille gauche 14G, dans le but de repousser l’apex L3 vers la droite. L’appui, linéaire autour de la taille, se fait très soigneusement, de cinq centimètres environ en avant de la ligne médiane sous axillaire jusqu’à la fossette au-dessus de l’épine iliaque postéro supérieure. Au-dessous, on laisse une collerette oblique très inclinée, sans appui 41G. On espère que L3 va migrer vers la droite où on laisse un profond espace d’expansion 14D. Pour faire migrer les crêtes vers la gauche, on appuie à droite sous la crête en zone 41D. Ce mode de traitement des courbures lombaires centrées sur L3 est difficile, mais au point depuis 2002. Je le décris par ailleurs dans d’autres chapitres. Il se trouve que mon ami le Docteur Rigo de Barcelone a trouvé séparément et probablement un peu avant la même méthode. Nous n’avions provisoirement pas de relations à ce moment. Tout cela est illustré dans un autre chapitre.

English. 

There are intermediate cases, neither three curved nor four curved. Lumbar apex is L3. It is difficult to push L3 towards right side, and the crests towards left one. Solution was found in 2002. Right waist is pressed along a line in form of an arrow, pushing L3. Below is a very oblique trunk of cone. At right side, the waist is on a deep window and expansion room. Lower right, a part 41 pushes both crests towards left side. The same solution has also separately been proposed probably a little earlier, by my friend Dr. Rigo. At this time, we had temporarily no relation.

 

Français Doit-on faire un corset plâtré avant livraison d’un corset orthopédique en polyethylène ? 

Dès 1909, Abbott corrigeait les scolioses, même très graves, même chez des adultes. Depuis, ses successeurs, tout en le citant constamment et à juste raison comme notre maître à tous, prétendaient avoir amélioré sa technique. Mais Abbott ménageait dans les concavités de ses scoliotiques plâtrés des chambres d’expansion très volumineuses. Je n’ai revu cela dans aucune publication de la deuxième moitié du siècle, schémas ou photographies, ni presque jamais dans les hôpitaux que j’ai visités. Partout ou presque les parois du corset touchaient la peau dans les zones concaves, même sur les schémas (4,  page 5 figure 4). A présent, une publication lyonnaise (8) m’a amené à penser que la pratique des chambres d’expansion, jusqu’à présent connue mais presque jamais pratiquée, l’est enfin. Ce n'a pas été pour rien que je clame cela depuis vingt trois ans dans  les congrès internationaux. Et cette publication lyonnaise m’a permis d’admirer l’habileté de l’équipe chargée de faire les plâtres. Note sur les références bibliographiques 4 et 8. Je n'ai pas le droit de reproduire et de diffuser notamment ici les images correspondantes, propriétés de leurs auteurs, sans autorisation.

                        Inconvénients et avantages du plâtre.

Moyennant quoi les corsets plâtrés ont les inconvénients, que j’énoncerai  d’abord, puis les avantages suivants :

                                   Inconvénients

Le premier inconvénient est qu’un plâtre est rude. La toilette est difficile ; le changement du jersey qui sépare le plâtre de la peau est possible mais long. En deuxième lieu, le plâtre réduit les reliefs du corps de façon passive, en quelques minutes, alors que l’on demande au corset une action active, avec un peu plus du mois comme unité minima de temps.

                                   Avantages

 Les avantages du plâtre découlent dans une certaine mesure de ses inconvénients. Le plâtre étant rude, lorsqu’on l’enlève pour le remplacer par un corset, plus  confortable, celui-ci est accueilli avec joie. Sans plâtre préalable, un corset plastique est difficile à faire accepter. Un deuxième avantage tient à l’adaptation immédiate et durable du corps à la taille en hauteur du corset plâtré. Le passage au corset plastique en est grandement facilité. Sans plâtre, le Technicien est obligé de prévoir une multitude de corrections de taille, de gabarit, et de situation des diverses zones de pression et d’expansion. Avec plâtre préalable, il doit quand même prévoir des changements, mais beaucoup moindres. La fabrication comme l’application du corset en sont énormément facilitées.

Il y a un facteur relationnel d’ordre psychologique. Je place le Médecin et le Technicien sur un même plan de valeur au point de vue de l’intelligence et du savoir-faire. Mais c’est le Médecin qui dirige. Or il ne peut pas être conscient de certains problèmes s’il n’y est pas confronté personnellement à tous les stades. Voici un exemple entre autres qui m’irrite souvent. Le Technicien doit laisser en arrière du corset un grand vide (Figure 11). Comment sans cela la correction du dos creux pourrait-elle s’opérer ? Rappelons que ce vide doit être beaucoup plus profond que celui nécessaire au simple rétablissement de la cyphose thoracique normale. Sinon, on ne peut espérer qu’une correction passive, et c’est insuffisant. Il faut une possibilité d’hypercorrection pour que le corset soit actif.  La mère de la scoliotique proteste toujours contre ce vide. Cet espace la choque, bien qu’il n’ait en réalité aucun inconvénient esthétique. Le médecin, s’il n’a pas une part active dans une partie du traitement orthétique, cède et ordonne de supprimer l’espace. C’est catastrophique et stupide, mais c’est très fréquent. A cette situation de communication triangulaire impossible, il y a deux solutions.

L’une est de faire des plâtres avant appareillage par corset, et que le médecin plâtreur ménage des chambres d’expansion. L’autre est que le médecin travaille lui-même à la modification des moules plâtrés. La communication est alors bilatérale et non triangulaire. La mère comprend vite et bien.

Il faudrait aussi que nos amis Médecins du contrôle des caisses d’assurances comprennent ce problème et n’interviennent pas négativement. Des témoins dignes de foi m’ont informé qu’il y en a beaucoup qui le font. Cela m’est d’autant plus pénible que j’ai toujours eu et conservé avec ces confrères d’excellents rapports. Je suis parfaitement conscient du rôle capital qu’ils jouent dans la maîtrise des dépenses de santé.

Enfin, l’épreuve, très dure, du plâtre, sert de tri pour ne laisser persister en traitement que ceux qui sont psychologiquement armés pour le mener à bien. Les nombreux autres l’enlèvent, restent quelques mois ou années sans traitement, puis sont opérés.

English Should a plaster cast be made preliminary to a plastic corset?

 Since 1909, Abbott corrected the scoliosis, even very serious, even in adults. For that time, his successors, while quoting him constantly and with good reason as our common Master, claimed to have improved his technique. But Abbott spared very bulky expansion rooms in concavities of his plaster casts. I sometimes could read a mention of it, but never saw any sign of that in publications of second half of the century, even diagrams or photographs. In the hospitals which I visited, I saw such a manufacturing process only once. Everywhere or almost everywhere the walls of the corset touched the skin in the concave zones, even on the diagrams (4, page 5 figure 4). At present, a publication from Lyon (8) let me think that the practice of the expansion rooms is finally practised. And this Lyons publication enabled me to admire the skill of the team charged to make the plasters. Note on the bibliographical references 4 and 8. I do not have the right to reproduce and diffuse the corresponding images, properties of their authors, without an authorization.

Disadvantages and advantages of plaster

In consideration of which the plaster casts have tIhe disadvantages, which I will state initially, then the following advantages:

Disadvantages

The first disadvantage is that a plaster is hard. The toilet is difficult; the change of the jersey which separates the plaster from the skin is possible but long. In second place, the plaster reduces the reliefs of the body in a passive way, in a few minutes, whereas one requests from the corset an active action, with a little more of the month like minimum unit of time.

Advantages

The advantages of the plaster rise to a certain extent from its disadvantages. The plaster being hard, when it is removed and replaced by a corset, more comfortable, this one is accepted with joy. Without preliminary plaster, a plastic corset is difficult to let accept. A second advantage is related  to the immediate and durable adaptation of the plaster corset to the height of body. So that after a plaster cast, the change of the plastic corset is largely facilitated. Without plaster cast, the Technician is obliged to envisage a multitude of corrections of size, gauge, and situation of the various zones of pressure and expansion. With a preliminary plaster cast, he must nevertheless envisage changes, but much less. Manufacture as fitting of the corset are enormously facilitated by it.

There is a relational factor of a psychological nature. I place the Doctor and the Technician on the same plan of value from the point of view of the intelligence and know-how. But it is the Doctor who directs. He however cannot be conscious of certain problems if not confronted with there personally at all stages. Here an example inter alia which often irritates me. The Technician must leave corset behind a great vacuum (Figure 11). How could correction of the hollow back take place without that space behind ? Let us recall that this space must be much deeper than that it seems necessary to the simple re-establishment of normal thoracic kyphosis. If not, only a passive correction can be expected. It is insufficient. It is necessary that a possibility of hypercorrection is present, so that the corset is active. The mother of the scoliotic patient always protests against this space. This space shocks her, although it does not have actually any aesthetic disadvantage. The doctor, if he does not have an active share in the orthetic part of the treatment, yields and orders to remove space. It is catastrophic and stupid, but it is very frequent. With this situation of impossible triangular communication, there are two solutions. One is to make plasters before equipment by corset, and that the doctor who builds the plaster casts spares expansion rooms. The other is that the doctor works himself with the modification of the plastered moulds. The communication is then bilateral and non triangular. The mother understands quickly and well.

It would also be necessary that our friends, the doctors who  control for the insurance companies, understand this problem and do not intervene negatively. Witnesses informed me that many among them do it. That is very painful for me because I always preserved excellent relations with these fellow-members. I am perfectly conscious of the capital role which they play in the control of the expenditure for health in all countries

Last not least, the test, very hard, of the plaster, is used as a sorting. Only those who are psychologically armed persist in treatment and conclude it. The many others remove the plaster cast, remain a few months or years without treatment, then are operated

   

    

 

Français Figure 11. A. Patiente vue d’en haut et en arrière. Espace d’expansion du dos creux. B. En inspiration complète, espace très réduit. C. Couchée, l’espace est totalement comblé. La correction ainsi opérée serait encore meilleure s’il y avait davantage d’espace. Les appuis sont optimisés dans cette position et le seraient encore davantage s'il y avait davantage d'espace. Photos Orthoprofil, Targu Mures, Roumanie.

English Figure 11. Patient seen of top and behind.  A. Expansion space of the hollow back. B In complete inspiration, very much reduced space. C Lying, space is completely filled. Pictures : Orthoprofil, Targu Mures, Roumania.

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GENDOCR368Fig27

Français Figure 12. A/  Un moyen d’aggraver le dos creux. Un schéma de plâtre de scoliose comme on en voyait il y a 20 ans, mais qui était inexcusable dès cette époque. On en voit toujours. La fenêtre avant est parfaitement inutile donc nuisible. Comment le patient pourrait-il respirer à travers, puisque les côtes ne sont pas déformables ? La fenêtre 5 serait rationnelle si la zone 22 ne faisait pas un appui inepte en direction de l’aggravation du dos creux. Il semble d’ailleurs qu’un dos creux se dessine déjà, fruit de corsets ineptes antérieurs. Ici aussi, pas d’expansion respiratoire possible, puisque les côtes sont inextensibles et qu’il n’y a que les deux articulations costales postérieure gauches dans la fenêtre. Les autres sont bloquées par l’appui 22.  Il y a effet d’étau 19-22. La croissance ne peut se faire que vers. .  B. Vers l’avant. Le rachis avance à l’intérieur du thorax à mesure de la croissance contrariée par les stupides appuis 19 et 22. J’appelle cela la « scoliose rentrée », fruit de tant d’équipes insuffisamment instruites. C. Moule positif corrigé pour scoliose à quatre courbures. . Le thorax va se remodeler en même temps qu’il se mettra en dérotation (25° en moyenne, obliquité de la croix). La zone 19, recueillant sous forme d’une néo-gibbosité l’expansion voulue du thorax, ici concave, servira d’appui paradoxal secondaire pour l’expansion du dos creux.

 

English Figure 12. How to worsen the hollow back by means of a corset. A. Diagram of a plaster cast for curing scoliosis as I saw many of them some 20 years ago. I sometimes see such a stupid diagram to-day. It already was inexcusable even at this time. Window in front is perfectly useless thus harmful. How could the patient breathe through, since the coasts are not deformable? Window 5 would be rational if the zone 22 did not make an inept pressure in direction of the aggravation of the hollow back. It seems, moreover, that a hollow back already is present, due to senseless previous corsets.  Here also, no respiratory expansion is possible, since the coasts are inextensible and since there are only two vertebral joints in the window : All other joints are blocked by the wall part of zone 22. There is a clamp effect 19-22. The growth can here be done only from back forwards. B   Growth forwards. The rachis advances inside the thorax while ribs are growing, pushed forwards by the stupid pressure part 22. I call such a hollow back “Inner scoliosis”. C.  Diagram which I propose. The thorax will be reorganized at the same time as it will be put in derotation. Zone 19, collecting the wished expansion of the thorax, here concave, will be used as secondary pressure part for the expansion of the hollow back.

Français 

Résumons la question du plâtre avant corsetage

Pour clore le chapitre des plâtres avant la pose d’un corset plastique, résumons. Une équipe sûre d’elle fera des corsets plastiques d’emblée. Une moins expérimentée devra préférer demander au médecin de préparer le patient par plâtre. Ajoutons que, plâtre ou corset plastique, il faudrait préparer le patient par quelques séances quotidiennes de suspension par bandes d’Abbott, soit en ambulatoire chez un kinésithérapeute, soit au centre de scolioses

English

Summary concerning plaster cast before bracing.

To close the chapter of the plasters before the installation of a plastic corset, let us summarize. A well trained team will make plastic corsets without previous plaster cast. Less trained ones will prefer to ask the doctor to prepare the patient by plaster. Let us add that, plaster or plastic corset, it would be necessary to prepare the patient by some daily suspensions by bands of Abbott, either ambulatory by a physiotherapist, or in a centre for scoliosis

BIBLIOGRAPHIE

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