Jacques Chêneau M.D.

39 rue des Chanterelles, 31650 Saint Orens France

T. 0033 (0)5 62248819
Site internet  http://cheneau.info

 

TRAITEMENT   DE   LA   SCOLIOSE   PAR    LE  

C O R S E T    C H E N E A U

F A B R I C A T I O N

 PLAN    DU    SITE   _  SITEPLAN   _  MAP OF THE SITE   _  PLANO  DEL  SITIO Карта саhта

Autrefois, le site était en cinq langues. Il ne m’est plus possible de tenir ce rythme de mises à joue à mon âge   

ACCUEIL  _   AUFNAHME   _   RECEPTION  _   ACOGIDA   _   link=accueil

corsets     Korsetts     braces     corses      kорсеты  

generalites   allgemein    general общая информация

 link_co_gen

lien=lombalgies      Kreuzschm. back pains       lumbalgias  люмбагоphilo.htm

 

corset Cheneau mecanisme_liens Cheneau korsett mechanismus  cheneau brace mechanism  cheneau corse Cheneau-Kорсет|                              lien_c_ch_meca

 

 

philosophie

philosophy philosophia

Философия

Link_philo

Lexique     Wortschatz    Lexicon     Lexicon словарь 

link_lexique

c_Cheneau Bases Grundlag.BasisBases

link=co_ch_bases

c_Cheneau fabrication    herstellung   manufacture   fabricación

Ici. Hier. Here. Aqui  

link=fa

C_Cheneau

Ajustage  Verstellung     Adjustment    Ajuste

PEMOHT

Link_ajust

 

 

Erreurs     Fehler     Mistakes Errores ошибкn

Link_erreurs

 

 

zones, zonen, généralités     allgemein    general

link_zones    

 

1.    INTRODUCTION

Autrefois, tous les corsets étaient moulés sur formes plâtrées. J’ai toujours insisté sur une modification des moules, extrême, audacieuse, qui obtient une correction optima moyennant un effet iatrogène (néfaste) de 0. Mais cela exige une connaissance approfondie de mon système, et toute erreur se paye en inconfort ou inefficacité. A présent, plusieurs industries présentent une fabrication informatique. Elle n’est pas complètement au point malgré des efforts de plus d’une décennie que j’ai réalisés avec l’équipe d’IPOS, alors à Lüneburg, et que d’assez nombreux ingénieurs et médecins ont poursuivi. La plupart profitent des progrès et des écueils que l’équipe IPOS et moi avons accomplis ou respectivement sur lesquels nous avons buté. Certains recommencent à affronter les écueils. En tout état de cause, si la fabrication actuelle est très supérieure à la moyenne de la fabrication plâtrée, il reste indispensable à l’équipe de connaître complètement mon système. Faute de quoi l’indispensable entretien, la « maintenance » du corset durant sa période de validité échoue et échouera toujours.

2.    Fabrication  actuelle, plâtrée.

2.1.         Prise de moule négatif.

 

Patient debout en position normale. On lui demande d’écarter les bras à 45° pour libérer l’accès notamment aux aisselles. On prévoit deux appuis pour les mains ou avant-bras, éventuellement sur un cadre à l’initiative du Technicien. On prend garde à ne pas laisser le patient lordoser trop ses lombes, c’est une tendance naturelle qui, lorsqu’elle s’installe et que l’on ne la corrige pas, compromet  toute la fabrication du corset. S’il y a hyperlordose après le durcissement du moule négatif, il faut absolument faire une gypsotomie (Voir plus bas).

2.1.1.     Repères essentiels : Taille, aisselles, mamelons, sommets des épaules (ces derniers pour corsets longs).

Au cours de la prise d’empreinte, il importe de marquer très clairement les repères : Les tailles, droite et gauche, d’abord : au moyen d’une bande plâtrée torsadée, sur laquelle on tire fortement vers le bas et l’avant. On  renforce le creusement de la taille par pression des deux côtés du sillon ilio-costal avec le tranchant des mains. Les meilleurs opérateurs marquent en plus les épines iliaques antéro-supérieures en les circonscrivant par la pression de trois doigts (Figure     ). En deuxième lieu,  il importe de marquer les creux axillaires, non pas anatomiquement : Ce  serait harmonieusement semi-circulaire, mais cela constituerait un mauvais repère parce qu’imprécis.  Il faut marquer l es aisselles  comme sera le corset : horizontalement, par le tranchant  radial des mains, bien rectilignes d’avant en arrière et bien ouvertes (30°) vers le bas. On soulève discrètement les deux mains. 

             

Marquais

 

Figure 6. Repères essentiels du moule négatif : D’abord, déprimer la taille vigoureusement au moyen d’une bande plâtrée torsadée que l’on tire vers le bas. On marque encore davantage par le tranchant de la main (ici droite). Schaal en profite pour marquer de trois doigts la position exacte de l’épine iliaque antéro supérieure. Au stade suivant, bien marquer les creux axillaires horizontalement d’avant en arrière avec le tranchant de la main bien droite.

 

 

 

 

       Figure 7. Très important. Il ne faut pas modeler les aisselles anatomiquement, cela rendrait imprécis le repère, mais linéairement, comme le sera le corset plus tard. Il faut que le pli de l’aisselle laisse une trace horizontale, claire et précise sur les moules.

 

Les mamelons sont le troisième repère. Ils se marquent tous seuls. Chez l’adolescent et l’adolescente, ils sont assez fermes pour avoir une situation assez constante, celle de la huitième vertèbre dorsale. Ce n’est que chez la femme adulte qu’ils tendraient à pendre de manière variable. En plus de cette fonction de repère, les mamelons sont en zone vulnérable et doivent être managés  et ménagés en conséquence.

On peut enfin considérer le point culminant des épaules comme un repère important, mais très facile à déterminer, simplement par deux bretelles plâtrées. Ce dernier repérage est inutile dans les indications des corsets courts. 

2.1.2.     Gypsotomie éventuelle

 

      Figure 8. Cette jeune Ukrainienne s’est mise en hyperlordose parce qu’il en est toujours ainsi lorsque l’on n’y prend pas garde pendant la confection d’un moule négatif. Je n’ai pas réussi à la persuader de rectifier cette hyperlordose, car je ne parle pas assez bien la langue russe. Si on ne modifie pas ce moule négatif, le travail du positif sera impossible et le corset ne vaudra rien. Avant de couler le moule positif, il faut faire une gypsotomie de délordose (ici de 27°), bien évidemment sur négatif hors patient. Ici, il n’y a pas de bretelles, car le corset planifié sera court.

     DSCN354.JPG

 

Nous représentons une indispensable  gypsotomie, ici de 27°. Remarquons qu’elle grandit en taille la patiente.  C’est un phénomène qu’il ne faut pas contrarier, par exemple en rognant en avant, car sous l’influence des appuis, le thorax gagnera en hauteur. Il importe  de prévoir cela, de rajouter encore quelques centimètres aux éléments-repères, aisselles et seins, au cours du travail du positif.

Nous décrivions autrefois plusieurs modalités de gypsotomies. Leur importance a beaucoup diminué avec l’augmentation considérable des recharges plâtrées comme nous les pratiquons actuellement. Elles restent utiles ou même indispensables dans des cas précis (Voir figures plus bas).

2.1.3.     Surélever l’épaule gauche (corsets longs).

Pour les corsets longs, à relever l’épaule gauche avant coulage : on incise horizontalement et de gauche à droite le haut de la bretelle gauche. Au lieu de les reconstituer après avoir déposé le moule négatif, (=après en avoir extrait le patient), on rend les deux parois verticales et on recouvre le tout de bandes plâtrées. On a ainsi gagné en hauteur environ sept centimètres, nécessaires et suffisants lorsqu’il n’y a pas de gypsotomie. S’il y en a une, on peut surélever un peu moins l’épaule gauche.

          DSCN2084.JPG

        MnFacW.jpg

 

Figure 9. Moule négatif où les tailles et les aisselles sont bien reperées. A gauche, on a relevé les parois de la bretelle pour gagner en hauteur de corset : environ sept centimètres. Atelier Sepin, Klagenfurt.     

2.1.4.     Réalisation du moule négatif : Précorriger ? Suspension ? Bendings ? Cadre d’Abbott ? Gypsotomies de réaxation ? Vers la solution actuelle.

 Les autres écoles cherchaient à précorriger dès le stade de prise des bandes plâtrées à hauteur du thorax. Elles exerçaient un appui manuel oblique vers l’avant et la gauche sur la gibbosité principale, thoracique droite. J’ai condamné à l’époque cette pratique, car les modifications du moule ainsi obtenues étaient imprévisibles et complexes. Cela rendait aléatoire  le travail du moule positif brut. J’ai abandonné aussi dès 1979 la suspension cervicale. Elle occasionnait une hyperlordose, thoracique et lombaire. Je n’ai jamais fait d’essai de traction pelvi-céphalique en position horizontale sur hamac, telle que je l’avais pratiquée pendant des années pour la confection de plâtres d’Abbott. Elle aurait pour effet de prévenir dans une certaine mesure l’ascension des tissus du thorax. Mais je ne disposais plus du cadre, outil de base. Par ailleurs, il ne m’a pas semblé que ce genre de précorrection facilite ou accélère le travail du moule positif. Un essai de flexions latérales étagées successives pendant la prise de moule (1979_1982) a été abandonné malgré un plein succès initial  parce qu’à cette époque,  personne ne l’a compris. Beaucoup plus tard, en 1999 à Klagenfurt (Atelier Sepin), nous avons tenté de reprendre ce processus. Cela nous a semblé possible, mais apparemment sans avantage sur le temps de travail des moules.

En 1983, l’équipe de Sobernheim m’avait proposé des gypsotomies de réaxation. Le résultat avait été excellent pour le corset court, mais médiocre pour le corset long. Cela ne veut pas dire que l’idée soit mauvaise : Peut-être faut-il simplement la mettre au point.

Depuis 2007, avec les équipes de Poznan, Evpatoria et Saint Petersburg,  nous précorrigeons le pelvis par poussées latérales pendant la prise de moule négatif. Nous appuyons fortement : pour une scoliose à quatre courbures de droite à gauche sur la crête droite et à hauteur de l’apex Th8 ; de gauche à droite à hauteur de l’apex L1 ou 2. Pour une scoliose à trois courbures, le pelvis est poussé vers la droite au niveau de la crête iliaque gauche ; l’apex thoracique Th9 ou 10 droit vers la gauche, et l’apex cervico-thoracique Th4 gauche vers la droite. Ces actions s’exerçant dans le plan strictement transversal, tous les inconvénients que présentait l’appui oblique mal contrôlable sur la gibbosité thoracique droite disparaissent. Le moule obtenu est accessible aux modifications d’orientation mieux, plus facilement, plus vite et sans désaxations secondaires iatrogènes. Les premiers essais ont montré des cas très réductibles, avec résultats brillants, et des cas très rigides, qui ont exigé dans les mois qui ont suivi des ajustages par mobilisation de la partie basse de la coque pelvienne, voir plus bas. Mais nous n’avons encore trouvé aucun inconvénient, rien que des avantages, à cette précorrection.

MNEGGYPS.JPG

 

 

       Figure 11, à compléter ultérieurement . En attente d’une image la plus claire possible montrant la poussée vers la gauche du pelvis au cours de la prise du moule négatif (Scolioses à quatre courbures) ou bien vers la droite (Scolioses à trois courbures).

Figure 10. Voici un moule négatif de scoliose à trois courbures, et la manière dont, en 2003, l’excellente équipe de Sobernheim m’avait proposé pour traiter un tel moule : par gypsotomie de réaxation.

A présent, je précorrige le pelvis en poussant les crêtes de gauche à droite pour les scolioses à trois courbures et de droite à gauche pour celles à quatre courbures. Je n’ai pas encore suffisamment d’images à montrer. Cette page sera complétée.

 

DSCN2068.JPG

DSCN2067.JPG

       Figure 12 A. Ceci est le fondement de ma préconisation pour l’appui lombaire, ici apex L2. Les crêtes saillent à droite. Les autres écoles préconisaient d’appuyer à hauteur de l’apex, et en descendant jusqu’à la crête iliaque comme ici, d’entraîner le pelvis vers la droite,  créant un effet d’étau, de l’inconfort, et aggravant la saillie des crêtes à droite.

       Figure 12B. Appuyer à gauche à hauteur de l’apex. La paroi basse gauche, oblique, offre aux parties molles concaves migrantes un appui doux qui soulage l’appui L2, assure l’équilibre et réalise une composante d’extension. C’est ainsi qu’il faut précorriger le pelvis pendant la prise de moule négatif. La saillie de la crête droite est corrigée.

 

Sur les figures  12,  je montre comment pousser les crêtes iliaques, vers la gauche puisqu’il s’agît ici d’une scoliose à quatre courbures. Remarquons que, hors corset, la crête droite est saillante. La tâche rougeâtre à gauche marque la position (défectueuse) de la pelote lombaire sur l’ancien corset, qui appuyait non seulement sur l’apex  L2 (il le faut), mais aussi sur toute la hauteur lombaire et jusqu’à la crête dont elle empêche la migration correctrice vers la gauche. L’intensité de la coloration signe le point dur indésirable. Figure 12B,  il faut appuyer uniquement au niveau de l’apex.  Au-dessous, prévoir une coque oblique (même direction que la main de cette figure) qui reçoit les parties molles qui, à l’origine au-dessous de l’apex, migrent vers la gauche. Elles s’appuient doucement sur cette paroi, soulageant l’appui  de l’apex.  Cet appui court en hauteur sur l’apex L2 pourrait être mal toléré. Mais les parties molles nouvellement migrées s’appuyant sur la surface oblique du corset soulagent l’appui L2, assurent l’équilibre du corset (évitent de capoter vers la gauche), et contiennent une composante d’extension.  Ceci est une démonstration sur une personne qui portait un corset médiocre. Remarquons que cette scoliose est très rigide : la saillie du bassin est réduite par la poussée, mais aurait pu l’être davantage. Dans les scolioses souples, on obtient l’hypercorrection et c’est souhaité. Le mouvement est le même que celui que ferait un opérateur en train de préparer un moule négatif, juste avant que le plâtre ne durcisse à cet endroit.

Je prévoie d’essayer de précorriger l’aisselle gauche 3’ de la même manière : presser bien sous l’aisselle, strictement transversalement. Contre-presser à droite à hauteur de l’apex thoracique, souvent Th8, et là encore, strictement selon le plan frontal. Je m’attends à des effets secondaires qui occasionneront des difficultés initiales. Il faudra modifier les habitudes de décharges gibbositaires et de recharges concavitaires. Ces difficultés devraient être résolues en quelques semaines. Ceux qui voudront bien entreprendre ces essais ingrats sont aimablement priés de le faire, et de me communiquer les écueils et leurs solutions. Je ne manquerai pas de les citer en toute occasion.

Evaptoria, le 04/09/2008 C’est fait. Nous avons moulé plusieurs patients avec pressions, du bassin ainsi que des épaules, et obtenu d’excellents corsets. Des photos suivront si Dieu me prête vie.

2.1.5.     Exemple d’un très mauvais moule négatif, et la manière (facile) dont il aurait pu être gypsotomisé.

J’ai tenu à montrer ces images qui concernent une patiente dont le corset avait été fait en énorme déséquilibre. La chose était d’autant plus grotesque que l’adolescente se tenait parfaitement droite sitôt que l’on enlevait le corset. La figure  13 A. se base sur le fait que ce corset était la réplique du moule négatif. Il aurait suffi de faire une gypsotomie de réaxation sur ce négatif pour obtenir la forme que j’ai obtenue pour le corset figure 13B. par un traitement d’image. Par la suite, il aurait suffi alors de modifier le moule comme d’habitude.

COTRAVER

      Figure 13.  Ce corset aurait été un assez bon modèle 1992, mais quel déséquilibre ! J’ai retravaillé l’image façon gypsotomie. Il aurait fallu que le fabricant sépare les deux parties du moule négatif, puis qu’il réaxe, comme je l’ai fait ici par traitement d’images. A présent, nous ferions une gypsotomie du corset lui-même (Voir image suivante). Nous ne manquerions pas de corriger à cette occasion les quelques autres fautes de cet appareil.

     Figure 14.   J’ai travaillé l’image comme nous le ferions actuellement pour obtenir un corset valable à partir de ce raté. Voir figure suivante comment nous avons remplacé ce mauvais corset par un, assez bon. Courbure lombaire très améliorée, de 29° à 10°, mais courbure thoracique, haute (Apex Th6) : seulement  de 34 à 30°. Un apex au-dessus de Th7 n’est accessible qu’au traitement par têtière, très rarement acceptée.

CO_AMB~3.JPG

 

 

A l’heure actuelle et sachant ce que nous savons, nous gypsotomiserions très simplement le corset lui-même. Je suis certain que le résultat aurait été au rendez-vous. Voici les détails de ces ajustages.

Comment j’ai converti ce très mauvais corset en une image vraisemblable : J’ai d’abord détaché la presque totalité de la coque pelvienne selon le gros trait noir oblique. Seul reste en avant le petit appui bas 38 (Non visible sur cette seule photo de derrière). Puis j’ai fait glisser de trois ou quatre centimètres l’ensemble de la coque et du pelvis vers la gauche. J’ai raccourci les côtés droit et gauche de la coque pour libérer les trochanters. J’ai reporté l’appui lombaire au seul niveau de L2 en évasant la partie basse et très basse de ce qui restait de coque : Il n’y a plus d’effet d’étau entre l’appui lombaire qui était trois étages trop bas et les appuis au-dessus et au-dessous de la crête droite. Le décalage en hauteur entre l’appui gauche L2 et celui au-dessus de la crête droite est faible : un étage, mais suffisant. J’ai figuré un pont à l’endroit précis de l’appui lombaire, à hauteur de L2. C’est à ce niveau qu’il faut le mettre pour raisons de continuité. Il est bon de faire ce pontage en matériau modelable à basse température, car on peut alors le modeler en appui directement sur le patient. Je n’ai pas dessiné les deux autres ponts, qui peuvent être greffés presque n’importe où.  La partie haute du corset s’est redressée, occasionnant un « bending » droit

 

RAAG

     CoAgnAr

       Figure 15. Radiographie de la patiente lorsque nous l’avons connue (Voir figure 13  A), puis trois ans après. Région lombaire assez bien corrigée,  courbure thoracique à peine : Apex Th6 inaccessible, sauf si  l’on avait installé une têtière. Mais cette dernière n’est pas acceptée à cet âge. Toutefois, le résultat peut être considéré comme bon, car sans cela, il aurait fallu plusieurs opérations chirurgicales majeures.

       Figure 16. Corset de la patiente, 2006. Il serait bon si l’appui lombaire n’avait porté que sur L1_2. Alors, la correction lombaire aurait été complète, avec un meilleur confort, et sans rétrécissement du tronc (Ici, Il y en a un). J’ai dessiné la forme qu’il aurait du avoir pour laisser migrer la crête gauche et les parties molles concaves. Mais le résultat peut tout de même être considéré comme bon.

 

Les trois figures précédentes montrent le devenir d’une patiente de huit ans, vue avec un corset extrêmement mauvais car très déséquilibré. A l’heure actuelle, il suffirait de quelques modifications de type « semi-modulaire » pour en faire un excellent corset. Elle a été traitée par la suite, et je m’efforce, avec un succès incomplet, de lui faire exécuter des corsets. Ils seraient parfaits si l’appareilleur voulait bien comprendre le mécanisme de la correction lombaire. Mais le succès, qui pourrait  être meilleur encore, est tout de même bon.

2.2.          Coulage du moule positif

 

La façon la plus sûre, rapide et économique me semble être de plonger à moitié le moule négatif, après l’avoir talqué intérieurement, dans une caisse de sable. C’est Monsieur Bec, Orthopédiste à Agen, qui m’a enseigné cela il y a une quarantaine d’années.  Ainsi, le négatif peut être moins résistant, d’où économies de temps et de bandes. Il n’y a pas de risque de fuites, ni de déformation.

2.3.          Travail du moule positif.

2.3.1.     Préparation du moule brut.

Il importe de tracer les quatre lignes, qui seraient verticales lorsque le patient serait debout : une médiane antérieure, une postérieure et deux sous-axillaires. Au cas où ce traçage ferait constater une désaxation de la ceinture scapulaire par rapport au pelvis, c’est qu’il aurait fallu pratiquer une gypsotomie de réaxation du négatif. On peut parfois gypsotomiser le positif, mais c’est long et difficile et parfois impossible, quand il y a une âme métallique vrillée à l’intérieur. Il est long mais plus sûr de refaire un moule négatif autour du moule positif, de lui faire les gypsotomies nécessaires, et de couler un moule non déséquilibré. Les images ci-dessus montrent l’énorme déséquilibre consécutif à la négligence d’une gypsotomie de réaxation, nécessaire mais non faite, et les manières dont nous résoudrions ces problèmes. C’aurait du être fait au stade du moule négatif. Cela peut à la rigueur être fait sur un moule positif brut. Depuis 2006 et les essais à Poznan en Pologne, ce peut être fait sans, semble-t-il, le moindre problème, au stade du corset déjà fini. 

2.3.2.     Travail du moule positif : Traçage et décharges.

Le travail du moule positif consiste en traçage des lignes neutres séparant les gibbosités des méplats concaves ; en creusement des gibbosités par décharge (=raclage d’une certaine épaisseur de plâtre), et en recharge des zones concaves par ajout d’épaisseurs de plâtre. L’épaisseur des décharges est identique à celle des recharges. Comme ces dernières sont une dizaine de fois plus étendues en surface que les décharges, il faut prévoir d’ajouter par recharge dix fois plus de plâtre que l’on en aura enlevé par décharge. Les détails de ces manœuvres ont été mis au point par empirisme, et n’ont trouvé leur explication qu’à l’usage. La scoliose est beaucoup trop complexe pour que les vues de l’esprit se révèlent exactes. Seule la constatation d’obstacles a permis que, par tâtonnements, on les écarte.

Les figures suivantes sont à la base des décharges à apporter à un moule, dans les scolioses à trois courbures et dans celles à quatre courbures. Le lecteur est invité à s’y reporter chaque fois qu’il s’agît de localiser une gibbosité ou de voir comment la traiter.

Traçage et décharges pour une scoliose à trois courbures (Apex Th4, Th 9 ou 10, et L4).

2.3.2.1. Scoliose à trois courbures.

2.3.2.1.1.        Thorax

L’appui 1, dont le centre est à hauteur de l’apex, va de deux centimètres en avant de la ligne médiane jusqu’en arrière à environ quatre doigts de la ligne médiane postérieure. Cela ne peut être précis, et il est bon de contrôler l’angle que la surface d’appui fera avec le plan antéro-postérieur du moule, 20°. De là, on trace une ligne ovale remontant trois étages vertébraux au-dessus et descendant deux étages au-dessous de l’apex, six vertèbres environ couvertes. Cet appui sera raccourci à l’essayage à environ un  à deux étages au-dessus de l’apex. Ceci est déterminé par la position du bras.  Pour une scoliose à trois courbures, l’apex est presque toujours soit Th 9 ou plus souvent 10, et l’on prévoit un corset long. Nous verrons plus loin les apex  Th 11 ou 12, pour lesquels un corset court suffit.

On décharge  l’appui 1 à la plane. La surface prête au formage est plane ou légèrement creuse en largeur, et concave en hauteur. Bien vérifier avant et après ces modifications si cette surface est bien orientée à 20° par rapport au plan antéro-postérieur.  S’il y a eu erreur, on rectifiera, soit par creusement soit par recharge.

L’appui 3, à gauche, est strictement parallèle au plan antéro-postérieur. Il est incliné d’une huitaine de degrés de haut en bas et de dedans en dehors ; il passe à gauche de l’emplacement du mamelon gauche chez le patient non encore appareillé. Il aboutit en bas à une petite surface 5 qui ne devra, jusqu’aux dernières minutes du travail du moule, être ni chargée ni déchargée. Cette surface se trouve dans les scolioses à trois courbures, centrée vers la hauteur de la onzième thoracique. Le fait qu’elle constitue un sommet pour le pivotement du haut thorax dans le mouvement de bending la fait saillir. Cela lui confère une position en chambre d’expansion, bien qu’elle ne soit ni chargée ni déchargée.

On peut s’étonner du fait que les décharges 1, en arrière à droite, et celle 3’, à gauche, aient leur partie basse pratiquement à même hauteur, Th11 pour une scoliose à trois courbures.  C’est l’expérience qui nous le demande. Les facteurs biomécaniques sont multiples et intriqués, bending, élévation du haut thorax gauche, prise intentionnellement en pince 1_3’. Tout cela et d’autres facteurs créent une différence de hauteur réelle des appuis. De plus, l’esquive de la zone 1 se fait en bas et à gauche zone 5, et celle de la zone 3’ en haut et à droite zone 8. Un tout petit décalage qui étonne à l’observation immédiate trouve ainsi toute se justification lorsque l’on réfléchit aux nombreux mécanismes en cours.

Les appuis 20 et 4, dont le premier est en avant et en dedans de la surface-repère 5, et le deuxième à l’emplacement où était le sein gauche chez le patient non encore appareillé, sont déchargés, l’appui 20 d’un total d’environ 6 cm, l’appui 4 difficile à chiffrer puisque l’on creuse ce qui était le relief du sein gauche. Au-dessus et un peu plus à droite, on sculpte un sein gauche à sa nouvelle place, dix centimètres plus haut.

L’appui 40, à droite de la nouvelle position du sein gauche, sera déchargé de telle sorte qu’il soit horizontal lorsque le moule est couché et vertical lorsqu’il est posé comme debout. Toutes ces zones 3, 3’, 20, 4 et 40 sont extrêmement difficiles à réaliser. Il faut sculpter un nouveau sein gauche dix centimètres au-dessus et cinq ou six à droite de sa position initiale.  Ce nouveau sein gauche affleure la paroi 3’, qu’il faut esquiver en surchargeant légèrement le moule à la nouvelle hauteur du sein.

Remarque. Chez la fillette et le garçon, le traitement de cette zone de thorax est  plus facile. On décharge en portion de cylindre. Mais attention : Chez le garçon à l’époque de la puberté, 12 à 14 ans, le sein est souvent un peu augmenté de volume et douloureux. Il faudra lui laisser la place par une petite fenêtre ou en bombant la zone sensible.

2.3.2.1.2.        Régions lombaire et pelvienne.

Faire migrer e pelvis vers la droite.

L’appui 2 est dirigé au niveau de la taille gauche vers la droite et l’avant. Il a pour but de faire migrer lez crêtes vers la droite et un peu vers l’avant, puisqu’elles saillent à gauche et un peu en arrière. C’est une dépression de la taille juste au-dessus de la crête iliaque gauche et au-dessous du gril chondro-costal. Attention, ce « pince-taille » ne doit pas dépasser deux à trois centimètres en avant de la ligne sous-axillaire. En avant, en dedans, au-dessus 35 et au-dessous 16, il faut au contraire donner beaucoup d’espace d’expansion dans un but notamment de dérotation : Ces zones 16 et 35 reçoivent une partie importante de l’esquive (D’arrière en avant) de l’appui 2, plus un certain nombre d’autres tissus migrants, comme depuis l’appui 37. En arrière, l’appui suit le galbe de la crête jusqu’au-dessus de l’épine iliaque postéro supérieure et s’y élargit notablement. La décharge dépassera légèrement la ligne médiane postérieure (Donnée que je tiens de Rigo, 1995). Ceci surprend ceux qui ont étudié notre système avant  cette date. Nous étions restés jusque là sur une idée fausse américaine qui voulait que, comme les lombalgies, la scoliose soit liée peu ou prou à une hyperlordose lombaire. C’est absolument faux, au contraire, et c’est faux aussi pour les lombalgies. Je proclame cela depuis 1974, et c’est admis officiellement à l’heure actuelle. La scoliose s’accompagne souvent, plus ou moins tard, corset ou non, d’une cyphose lombaire. Le fait d’appuyer sur la taille, en demi-cercle de gauche à droite et d’arrière en avant, réduit cette gibbosité et cette cyphose. Et cela éloigne les apophyses épineuses de la paroi du corset, en général sans entrer en contact avec la pointe de ces apophyses. Si pourtant il y a point dur lorsque le patient se penche en avant, il suffit de libérer la petite zone du point dur de  l’apophyse épineuse soit par une fenêtre soit en la chauffant et en l’évasant.

Dévriller le pelvis vers la droite. Maintien du pelvis par le « rail 34_37 ».

Redresser le vrillage : les crêtes regardent vers la gauche et le bas pelvis (trous obturateurs et cotyles) vers la droite. On dévrille le pelvis droit par le couple des appuis 34 + 37, cyphosant.  Il tend à rentrer vers l’avant la saillie de la fesse droite et, plus haut, à  refouler la crête droite vers l’arrière. Ce couple d’appuis 34_37 a une autre utilité majeure. Il forme une sorte de « rail » qui maintient le pelvis entier en bonne position. Mal agencé, il permettrait au pelvis de « déjanter » comme c’est le cas figure  17. Au cas où il n’y aurait pas de vrillage (fesse droite non saillante, et sur les clichés, ailes iliaques symétriques), il suffit de remonter un peu l’appui 34. On a alors l’effet de « rail » de maintien, sans dévrillage.

L’autre élément du dévrillage est à gauche. C’est le couple lordosant 38 (en avant et plus bas) _ 2 (comportant une composante en arrière, et plus haut).

              CoAmbWittmannProfW

      Figure 17.  Je suis entièrement responsable de cette erreur, mais il fallait bien essayer, puisque jusqu’alors, ce type de scoliose « tait mal contrôlé. J’ai voulu, pour une courbure seulement thoracique, faire un corset le plus court possible. Mais il aurait fallu prévoir le maintien du pelvis. L’appui 37 existe, mais pas celui 34, sur la fesse droite. S’il y avait eu un appui 34, le corset n’aurait pas déjanté comme il le fait ici. Nous avons refait un corset comportant, lui, l’appui 34, avec succès complet.    

 

         Août2003 283MPOAD

 

MPF1M3CDEPRG

       

 

Figure 18. Scoliose à trois courbures, 2003. Moule dont on a tracé les lignes neutres circonscrivant les gibbosités. La patiente avait eu un résultat parfait (correction complète et aucun effet iatrogène pour un bon confort), mais de petits perfectionnements ont été réalisés depuis. Je les j’ai figurés à droite. a). La hauteur du sein gauche a été prévue un peu trop bas. Je l’ai légèrement relevée sur l’image. Il faudra également prévoir un sein droit plus haut.  b). En avant de la zone 20 (où la décharge doit être considérable, 6 à 7 cm), je conseille une chambre d’expansion 35 plus vaste. c). Appuyer sur la taille gauche un peu plus bas. d).  La fenêtre 41G était trop large en hauteur. Je l’ai réduite, afin que rien ne gène le trochanter. e). L’appui 37 doit être plus haut Pour une scoliose à trois courbures, elle doit être plus étroite pour laisser de la place à la migration vers la gauche des tissus sous l’appui 1. f). L’espace 15 de l’épine iliaque antéro-supérieure droite doit être plus haut pour laisser de la place à la remontée de l’épine iliaque.

                Traçage et décharges pour une scoliose à quatre courbures (Apex Th4, Th8_9 ; L1 ou 2, L5).

2.3.2.2. Scolioses à quatre courbures.

Voici une série d’images concernant une scoliose à quatre courbures où j’ai marqué les lignes neutres, à l’intérieur desquelles on doit décharger du plâtre. J’ai en plus coloré, pour la démonstration, la surface des décharges à effectuer, mais bien évidemment, on ne fera pas cela dans la pratique  au moment du travail du corset.

 

MpMarFac DSCN3736

   DSCN3739       

       Figure 19. Moule informatique symétrique, non scoliotique. Je l’ai marqué comme un moule scoliotique à quatre courbures. Les zones sombres sont des appuis, coloriées pour la démonstration. Il importe de tracer les pourtours de ces zones, non de les colorer, avant de procéder aux décharges et recharges. J’ai surélevé l’épaule gauche, comme ce doit être fait pour prévenir l’élévation des tissus par esquive des gibbosités soumises aux appuis.

MPTROAD  OPD

 

                   A                                          BVERTTO4

Figure 20. Vue arrière, A. Avant 2003 : On a déchargé en zone 1 le moule à 45° des plans frontal et antéro-postérieur. Mais je n’avais pas pensé à la dérotation prévue et obtenue, 25°. L’orientation de l’appui 1 sur le patient sera de 20° du plan frontal et 70°de l’antéro-postérieur. De plus, J’avais rogné en segment de cylindre l’arête 3-3’, et la surface arrière était insuffisante pour l’expansion du dos creux.  B. Décharge zone 1 à 20 degrés du plan antéro postérieur, et, je n’ai pas rogné l’arête 3_3’. La surface allouée au dos creux lui permettra de se corriger. Quelques améliorations de l’appui arrière bas.

 

MPD5pointu  MPDPRD4C

Figure 21. A. Oblique antérieure gauche. On a creusé profondément l’emplacement du sein gauche 4, dérotatoire gauche et correcteur du dos creux. Les seins sont prévus plus haut d’une dizaine de centimètres et d’environ cinq centimètres plus à droite. L’appui 37 dérotatoire droit et qui a d’autres rôles importants, est plus développé en hauteur qu’avant 203 (assez haut sur les deux figures). J’ai figuré un peu plus large en 2006  l‘importante chambre d’expansion 35.

 B. L’appui 1 avait été déchargé à 45°, et j’ai figuré comment il devait être déchargé, 20°.

 

2.3.2.2.1.        Thorax

Les décharges plâtrées au niveau du thorax pour les scolioses à quatre courbures sont très voisines de celles faites pour scolioses à trois courbures. Mais il faut loger une courbure supplémentaire, et ce sera à l’étage lombaire haut. Les décharges thoraciques seront donc plus réduites en hauteur. L’appui 1 aura sa limite basse  vers Th 10 ; sa limite haute sera déterminée par la gêne au pli axillaire. On est donc obligé de couper le corset vers Th7, quelques fois plus bas. Le thorax remontant sous l’effet noyau de cerise (Voir lexique), il faut prévoir de remonter l’appui 1 après un mois par rivetage d’une petite pièce en polyéthylène rembourré. La limite basse de l’appui axillaire gauche 3 est elle aussi plus haute, vers Th10. La zone repère 5 est réduite en hauteur à environ deux centimètres, mais reste elle aussi obligatoirement indemne de toute décharge- ou recharge jusqu’aux dernières minutes de travail du moule.  L’ensemble complexe de décharges considérables 20 et 4 paraît identique aux opérations à faire pour les scolioses à trois courbures, mais je suis convaincu que des nuances se dégageront et marqueront des différences. Nos successeurs ont encore un excellent travail de défrichage devant eux.

2.3.2.2.2.        Lombes et pelvis.

Réduction de L2 vers la droite, et migration des crêtes vers la gauche

Il y a une courbure lombaire de plus, souvent avec apex gauche  en L2, parfois L1 ou L3. Ce dernier apex est particulier et  mérite une mention spéciale, la voir plus loin. On réduit cette courbure lombaire par un appui 1’ « en écharpe ». Il prend naissance en arrière et à droite, en continuité avec l’appui 14D, au niveau de l’échancrure innominée 2D. Il remonte obliquement jusqu’à être, au niveau de la ligne verticale sous- axillaire, plus haut de presque un étage que l’apex L2.  Ceci parce que le patient soumis au « bending » vers la droite de son haut thorax, va se redresser vers la gauche, ce qui abaissera l’appui lombaire. Au-devant et au-dessus, l’écharpe  continue son trajet oblique 20, et 4, puis plus haut verticalement  21 et 12.  Les crêtes, elles, saillent à droite et doivent être poussées vers la gauche par les appuis au-dessus de la crête 14D et au-dessous 41D. Tout ceci ne peut s’acquérir que par la pratique des cours ou de la collaboration avec une équipe expérimentée. Peut-être pourra-t-on simplifier ces manœuvres dans la mesure où les tentatives de précorrection du bassin, réussies, seront complétées par des précorrections identiques, de l’aisselle gauche 3’, encore à l’état de projet.

 Dévrillage, droit lui aussi    

Le dévrillage, pour les scolioses à quatre courbures devrait, en logique apparente, se faire à l’inverse de celles à trois courbures : vers la gauche. Il semble qu’il faudrait une mise en lordose à droite et en cyphose à gauche. L’expérience montre qu’il n’en est rien. Dans une scoliose à quatre courbures, il faut pousser les crêtes vers la gauche (contrairement aux « trois courbures »), mais il faut dévriller vers la droite : obliger les crêtes à ne plus « regarder à gauche » (exactement comme pour les « trois courbures »). L’explication que j’ai trouvée à ce phénomène ne me satisfait pas. J’espère qu’après moi, quelqu’un mettra les choses au point avec précision.  Notons donc qu’il faut, pour les trois comme pour les quatre courbures, exercer un maintien plus ou moins dévrillant 34_37 à droite dans tous les cas. A gauche, le dévrillage s’opère par le couple lordosant 1’_38, l’effet escompté étant le même que, pour les scolioses à trois courbures, le couple 2G_38.

Cas particulier de l’apex lombaire en L3.

Appuyer en L3 tendrait à inclure  la crête iliaque gauche et la pousser elle aussi vers la droite. Or souvent, la crête droite saille un peu lorsque l’apex est L3. Cela ferait effet d’étau avec l’appui 14D, à droite. Il faut donc supprimer cet appui 14D. Ou bien on fera bomber cette pièce, ou bien on fenêtrera la zone. On soignera mieux l’appui 41D sur les muscles fessiers. On parvient ainsi à séparer la poussée 1’ gauche sur L3 de la poussée immédiatement sous-jacente sous la crête droite. Il faut une obliquité plus grande à la pièce immédiatement sous-jacente à 1’. Elle laissera dans une petite mesure les crêtes migrer vers la gauche. La saillie des crêtes à droite dans les apex en L3 n’est jamais très importante. La réduire modérément suffit. Lorsque  L3 et les crêtes saillent toutes  à gauche, on est alors en présence d’une scoliose à trois courbures. On fait alors migrer vers la droite les dernières lombaires et les crêtes, et à droite, on ménage trois maintiens 34, 37 et 41D, (ce dernier à distance, 5 cm, de la position initiale de cette région), qui permettent au pelvis de ne pas déjanter.

    

       Figure 22. A gauche, scoliose à trois courbures. Il faut pousser les trois dernières vertèbres lombaires et les crêtes vers la droite, et à droite ménager une vaste chambre d’expansion 14D + 41D pour les trois dernières lombaires et les crêtes. La pièce 41D est à quelques 5 cm à droite de la situation initiale du pelvis, et fait partie du « rail 34 + 37 + 41D, pour empêcher le pelvis de déjanter. A droite, c’est une scoliose à quatre courbures atypique. On doit laisser l’expansion 14D, mais appuyer discrètement en 41D. Remarquons que l’apex L3 fait la transition entre scoliose à trois courbure, apex L4 et plus bas, et à quatre courbures, apex L1 ou surtout 2.

 

3C_L3 1

 

Note. Je n’ai pas figuré les zones 34 et 37 qui doivent absolument être présentes et servir activement de « rail » de maintien pelvien.

 

      MAYARCO7

        KATCOL3

       Figure 23. Scoliose à trois courbures : Les crêtes et la colonne lombaire basse saillent à gauche. Le tout est poussé vers la droite. IL devrait y avoir davantage de place en 14D, je l’ai marqué : Le corset, c’est habituel, n’est plus aussi bien adapté qu’au début, un an auparavant.

       Figure 24. Scoliose à quatre courbures type L3. On repousse L3 et la région 14D vers la droite, mais les crêtes vers la gauche. Travail de Bytom, Pologne, atelier Klotz, 2004.

 

2.3.3.     Recharges du positif

Les recharges du moule positif sont très voisines pour les scolioses à trois courbures et celles à quatre courbures au niveau du thorax. Au-dessous de la charnière thoraco-lombaire, elles diffèrent totalement de l’une à l’autre.

2.3.3.1. Scolioses à trois courbures.

M3CB3AV

BERLIN~2

       Figure 25. Moule prêt à l’emploi, scoliose à trois courbures. Depuis cette vue de 2003, nous remontons un peu la zone 37, en bas et beaucoup en haut. Nous la faisons plus étroite pour laisser de la place à la migration des tissus autour de la crête iliaque droite.

       Figure 26. Même patiente, Je fais actuellement descendre plus bas la coque droite pour éviter un capotage. Mais ces zones sont très rechargées, 5 et 6 cm. L’appui 34 a été reporté plus en avant pour tenir compte de son propre effet correcteur. L’appui principal 1 était à 45° par rapport aux plans frontal et antéro-postérieur, mais nous l’orientons actuellement à 20° par rapport au plan antéro-postérieur et 70° pa rapport au frontal. Je n’ai pas pu figurer cela ici.

 

Thorax.

Il existe deux zones concaves au niveau du thorax, la région dorsale et en avant  à droite 7_19. Cette dernière, sous l’influence des appuis, devient paradoxalement une gibbosité et doit être soumise discrètement à appui. Cela permet de corriger le dos creux, que toutes les autres écoles considèrent comme inaccessible à l’appareillage.

Au niveau du dos. Autrefois, je recommandais de décharger en tronçon de cylindre l’arête arrière de la surface déchargée 3. Je me basais en cela sur le fait que l’épaule gauche est souvent rétroposée, et désirais la repousser vers l’avant. Mais la scoliose est extrêmement complexe et la pratique prouva qu’il ne fallait pas décharger cette arête. Que celui qui trouvera une explication logique à cette constatation empirique me la soumette ! Entre ces deux arêtes, 3 et l’arête postérieure de l’appui 1, il faut charger, en général très abondamment. Lorsqu’il existe un dos creux, on ajoutera 5 ou 6 cm. Si le dos n’est que plat, il faut ajouter 3 cm, et s’il est normalement ou presque rond, deux centimètres suffiront. Mais il faut charger toujours.

En avant à droite 7_19. Il se trouve que dans l’état actuel des progrès, la dérotation est réelle, en moyenne 25°. Le thorax du patient est poussé par l’appui 3’ vers la droite et par l’appui 1 vers l’avant. En même temps s’opère une réduction de ce qui était le grand diamètre 1_4 du thorax et une expansion de 7+19_5, qui était le petit diamètre du thorax et devient le grand. Il faut de la place, beaucoup de place pour cela. On la ménage par recharge 7_19 de quelques 6-7 centimètres, autant que la décharge 3’ du bending.  Ceci est extrêmement difficile à évaluer au stade de la préparation du moule positif. Heureusement, les Ukrainiens de Monsieur Chekryshev ont trouvé la solution. On recharge de 6 cm. et, au cours des finitions, si la région 7_19 est trop lâche ou trop serrée, on découpe un volet incomplet dont on règle l’orientation directement sur le patient. On marque l’emplacement et peu après on fixe hors patient par pontages.  J’insiste sur la nécessité absolue d’appuyer doucement sous le sein droit. La poussée se poursuit vers le haut et l’arrière jusqu’à l’épaule droite, à tendance antéposée, qui est ramenée doucement vers l’arrière.  Plus en arrière, sous l’influence de la poussée 7_19 sous le sein droit, l’omoplate a tendance à être verticale, et sans cela serait oblique et gênerait. Cette poussée secondaire paradoxale 7+19 sous le sein droit ne gêne en rien l’appui correcteur 1.

     Marlok67007

              7_19Séparés11_7

       Figure 27. On a pris en pince le grand diamètre 1_4+43 ; on a ménagé beaucoup d’espace en avant et au-dessous du sein droit 7_19. Le petit diamètre est devenu grand ; l’espace 7_19 s’est comblé et transformé en gibbosité soumise à appui. L’espace 5_22 s’est presque rempli.  Le dos creux est maîtrisé.

       Figure 28.L’extrême difficulté de prévoir l’espace à ménager en avant et au-dessous du sein droit 7_19 a trouvé en Ukraine une solution. On ouvre aux 4/5 un volet, retenu en avant et en bas par une languette. Sur le patient, on en règle l’emplacement et on fixe hors patient soit par rivetage des débords soit par pontages.

 

Au-dessous de la charnière thoraco-lombaire.

S’agissant d’une scoliose à trois courbures, il faut pousser les crêtes vers la droite. C’est donc à droite qu’il faut recharger très fortement, les zones 14D et 41D. Revoir la figure 23, en prévoyant encore davantage d’espace qu’il n’y a sur ce corset déjà ancien. Plusieurs fois, sur des patients pourtant relativement petits, je n’ai rechargé ces zones que de quatre centimètres et cela ne suffisait pas ! Il ne faudra pas hésiter à séparer verticalement les deux moitiés de la languette 14D, ou (et) 41D, les écarter, les mettre simplement et facilement au galbe nécessaire, et les joindre par pontage. La zone 14D peut être fenêtrée sans inconvénient, sinon, fortement rechargée. Tout l’espace au-dessous de l’appui 1 est inclus dans la chambre d’expansion. Je vois presque toujours une faute énorme, reste des enseignements de l’école américaine et d’autres : un appui sur la taille, au-dessus de la crête droite.  Il faut que l’ensemble des trois appuis : 34, 41D, et 37, serve de rail : 34+37 guide le pelvis ; 14D ou 41D  s’oppose au capotage vers la droite du patient. Attention à réduire la surface 37 dans sa partie externe, pour que le pelvis et les tissus sus-jacents migrent vers la droite sans obstacle. Cette adolescente avait eu un résultat radiologique parfait et un résultat corporel presque parfait, mais je préfère rechercher toujours le meilleur, c’est pourquoi je suggère ici de petites améliorations.

        3CNUMFA2

     3CNumDoW

       Figure 29. Scoliose à trois courbures. A droite, j’ai rectifié la zone 37 qui doit être plus étroite, pour laisser migrer le pelvis vers la droite, mais plus haute (autant que pour les scolioses à quatre courbures).

       Figure 30. Même patiente.  Remarquer l’efficacité par la précision des chambres d’expansion entourant les fenêtres. A droite, j’ai dessiné la forme que nous donnerions actuellement : Appui sur fesse droite 34 doit être prévu plus à droite pour tenir compte de sa propre action correctrice ; davantage d’espace pour la taille droite 14D. Au besoin, couper er ponter.

 

2.3.3.2. Scolioses à quatre courbures

Les explications ci-dessus semblent suffisantes pour présenter quatre incidences de moule prêt au formage sans beaucoup plus. Remarquer que les saillies centrent une fenêtre et seront pratiquement à niveau sur le corset fini.

DSCN3524   DSCN3526

DSCN3525  DSCN3527

       Figure 31. 4 courbures, moule prêt au formage. Le pelvis est fortement poussé de droite vers la gauche par les appuis au-dessus de la taille 14D et au-dessous 41D. A gauche, il y a beaucoup de place pour cette migration. On a beaucoup chargé le sein gauche, car sa hauteur est tellement aléatoire qu’il est bon de prévoir une réserve de matériel. On le reformerait assez facilement au besoin pour rehausser la couverture de ce sein

       Figure 32. Remarquer également la largeur de la zone 37, qui joint l’appui 14D, et sa hauteur. Elle est plus large, mais tout aussi haute, qu’actuellement la zone 37 chez les scoliotiques à trois courbures.

 

CO4CFAUK   CO4CUKD3

          Figure 33. Scoliose à quatre courbures, Evpatoria, Ukraine, 2006. Remarquer le très léger décalage en hauteur 1’ et 14D, mais il est suffisant. Par contre, l’espace de migration pelvienne gauche est  insuffisant, car extrêmement difficile à prévoir au travail du moule. On devra inciser horizontalement, au-dessus de 14R et au-dessous de 1’, et faire migrer la pièce basse vers la gauche. Voir plus bas.

 

2.3.3.3. Corsets courts. Indications, problèmes

Les corsets courts sont indiqués  lorsqu’une courbure est dominante et que ses apex sont voisins de la charnière thoraco-lombaire.

Les scolioses dont les apex  sont proches de la charnière thoraco-lombaire posent un problème : Comment considérer cet apex, comme thoracique ou comme lombaire ? Dans l’absolu de la technique, dans un cas, il y aurait rotation droite et dans l’autre rotation gauche, soit à l’un soit à l’autre étage. Ceci reste à déterminer, et ceux qui ont acquis des idées claires à ce sujet sont aimablement priés de m’en faire part. En attendant mieux, il semble que l’on doive ne traiter le moule que par derrière. Le plastron avant sera seulement déchargé en une zone 37 pas trop large ni profonde. On remontera les seins, mais moitié moins que pour un corset long. Il y a en effet moitié moins d’appuis à compenser .

Scolioses à trois courbures à apex bas, Th11 ou 12.

Il faut un corset relativement court, car il appuie la zone 3 plus bas (Th6) que pour les scolioses à trois courbures (L4).  Si l’on relève l’épaule gauche en appuyant sur Th4, on crée une contre courbure cervico-thoracique gauche. Lorsque cette chose arrive, il suffit de réduire la hauteur 3’. Si, comme cela se produit souvent, on a ouvert une grande fenêtre à ce niveau, il faut et il suffit de ponter.

                        3C_TH11D

       Figure 34.   Une scoliose typique à trois courbures, apex Th 9 ou 10 exige un appui 1 apical, un appui axillaire soulevant l’épaule gauche pour y soumettre Th4, et un appui lombaire et pelvien sur les trois dernières vertèbres et sur la crête gauche. Lorsque l’apex est Th11, si l’on soulève l’épaule gauche pour appuyer sur Th4, on provoque une malencontreuse contre-courbure thoracique haute. Il ne faut pas soulever l’épaule gauche, et n’appuyer que sur Th6. En 14G, on ne tente d’appuyer que sur la crête et au-dessous 41G. Ceci est un corset semi-court, très efficace et très confortable. Sur ce schéma, l’appui 3’ paraît appuyer au plus haut sur Th4, mais n’oublions pas que le rachis haut remontera sous l’influence des appuis. En orthétique de scolioses, il faut toujours prévoir. Je n’ai pas figuré les appuis essentiels 34 et 37, mais ils sont indispensables.

 

Apex L7.

 Il existe une catégorie de scolioses à quatre courbures, celles dont l’apex thoracique haut est au-dessus de L7. On ne peut pas appuyer simultanément en Th7 à droite et en Th4 à gauche parce que la hauteur de ces deux éléments est trop peu différente. Il faudrait soulever les deux épaules, et ce n’est pas souhaitable Alors, on appuie en Th7 à droite, en L1 ou moins souvent L2 à gauche, et en bas, au-dessus 14D et au-dessous 41D de la crête droite. On espère un redressement de la courbure centrée sur L7 par effet actif anti-gravitationnel.

 

KirAvantKsimage006

 

 

 

 

 

       Figure 35. Scoliose lombaire gauche de 31° à l’âge de 11 ans. Apex Th7, L1 et L5_S1 avec départ oblique important, 30° aussi.  Redressement total des courbures et du départ oblique. Le dos qui était plat est redevenu normalement rond.

 

La figure 35 montre une scoliose surtout lombaire, 31° Th11-L4. L’apex thoracique Th7 est trop haut pour installer une pièce axillaire gauche : Elle ferait étau avec l’appui thoracique Th7. Un Technicien de Vienne en Autriche l’a fait cependant ; il a appuyé bas, en L3_4, alors que l’apex lombaire est L1. Il a obtenu une correction complète  de la radiographie de face, mais avec un inconfort extrême, des troubles sensitifs objectifs de la cuisse gauche et un dos creux qui ne préexistait  pas. J’ai alors fait un corset court qui a corrigé complètement, avec confort parfait et dos normalement bombé sur le cliché.   Remarquer que la fillette a tellement grandi, ceci s’ajoutant à     l’allongement des courbures, que j’ai dû rehausser l’appui thoracique 1 par une pièce en fibre de carbone rembourré.

Scoliose lombaire seule

Nous nous réjouissons de compter beaucoup d’hypercorrections dans ce type de scolioses. Si, par erreur, on a construit un corset long, il suffit souvent d’enlever toute la pièce axillaire 12, 3’, 3, 18, 22. Ces corsets courts sont très actifs dans la guérison du dos creux, et souvent, j’ai dû augmenter l‘espace arrière. Il est arrivé qu’une mère proteste vivement contre cet espace. Je l’ai maintenu.  Six mois après, il était insuffisant et j’ai dû l’augmenter.

BODOCORBÖHMCO9

 

 

       Figure 36. En 2001, cette patiente de 15 ans, scoliose 36° très rigide, important départ oblique, avait été dotée de ce corset court. Six mois après, il y avait hypercorrection souhaitée. Cinq ans après, l’hypercorrection persistait, et la patiente a été libérée de son corset. Nous l’avons perdue de vue pour cause de guérison.  

 

Notons sur cette figure  36 que l’appui thoracique droit relève légèrement l’épaule droite et entraîne un léger déséquilibre gauche. J’ai demandé de raccourcir l’appui droit en hauteur, 3 cm. Il s’en est suivi un équilibre parfait, et le redressement le la contre courbure fonctionnelle thoracique gauche. Ce cas parfait est loin d’être unique.

Scoliose thoracique seule

Une fois, j’avais tenté d’appareiller une scoliose thoracique sans courbure lombaire en prenant accrochage et appui 14G, appui 1 sur Th8, et appui 3’ sur l’aisselle gauche. Cela n’a pas fonctionné, voir figure 17 parce qu’il manquait un maintien 34_37 au pelvis et qu’il déjantait. Depuis, je fais le même montage plus 34, plus 41D. L’appui 37 était déjà dans la figure 17. La pièce 41D doit laisser la place pour la migration du pelvis. Il est extrêmement difficile d’en déterminer la position au stade du travail du moule positif. Au cours d’une révision du corset, i l ne faut pas hésiter à remanier la pièce 41D si elle n’est pas congruente : la resserrer avec rivetage de ce qui chevauche si elle est trop lâche, ou bien pontage si elle est trop étroite.

                    

       Figure  37. Schéma de l’appareillage d’une scoliose uniquement thoracique avec s lombes verticales. Correction sur apex Th4 G, Th8 D, L2+3+4+ crête gauche. A droite, le pelvis est « piloté » entre 37 en avant et 34 en arrière, ce qui l’empêche de déjanter. S’il n’y a pas de vrillage, on mettra 34 un peu plus haut. En bas à droite, une languette horizontale 41D s’oppose au capotage vers la droite de tout le corset. Rien de plus facile que de régler cette languette, soit par rivetage d’un chevauchement, soit pontage si trop serré. 

2.3.3.4. Scolioses congénitales

Les scolioses congénitales semblent le domaine qui restera aux techniques plâtrées, car elles sortent du cadre des huit formes topographiques que nous avons décrites pour la scoliose idiopathique. J’ai entendu au congrès de Poznan en 2006 que les scolioses congénitales sont inaccessibles au traitement par corset. Cette affirmation soulignait simplement la mauvaise qualité du Technicien lié à l’orateur. Jusqu’en 1997, j’avais appris qu’un coin vertébral asymétrique devait être opéré, excisé. Mais dans le seul cas observé (C’était vers 1980), aucune correction n’avait suivi l’exérèse. Le coin s’était reconstitué quelques mois après, à vrai dire sous un corset détestable que, n’ayant aucune autorité dans l’équipe, je n’ai pu que regarder avec amertume. En 2001, j’ai été placé devant une vertèbre D6 en forme de coin minuscule. Il y avait une toute petite couche d’os entourant à peine le pédicule droit. Ce coin était très bien individualisé, et je prévoyais de demander une excision chirurgicale. Mais le jeune âge de la fillette, six ans, m’engagèrent à attendre et à conseiller un corset. Les suites ont surpris le monde entier, car  dans le groupe D5_6, le petit côté, le gauche, eut une croissance beaucoup plus rapide que le grand côté droit. Le coin s’incorpora au bloc. Il est particulièrement remarquable que le segment D5_6 a été le seul à subir cette croissance différentielle, alors que les vertèbres sus- et sous-jacentes restaient symétriques. Pourtant, elles avaient été soumises aux mêmes différences de pression (la pesanteur) dirigées par le corset : A gauche, pression augmentée et à droite, diminuée. Ainsi, il est prouvé que les lois de Delpech sont valables en orthétique vertébrale. Mais beaucoup mieux encore, nous avons découvert à cette occasion que les lois de Delpech s’exercent électivement sur les segments anormaux et laissent les segments normaux symétriques. Après quelques mois de discussions et de doute, plusieurs congressistes ont découvert dans leurs dossiers des corrections de même genre. L’équipe de Karkiv et Evpatoria, avec Messieurs les Docteurs Mezentzev et Petrenko, et Mr. Chekryshev, ont publié à Athènes 7 cas de patients traités depuis que je fréquente leur atelier. Tous ont eu une différence positive de croissance du petit côté de leur coin vertébral sous corset.

            A                B                  C             D

HW0105w.jpg

                    E                                           F

HW01.JPG   

Figure 38. 2001, fillette de six ans, images A et E. A hauteur de Th5_6, coin vertébral bien individualisé occasionnant une scoliose angulaire. A hauteur de L5, cunéisation dans l’autre sens. Un corset est placé. Deux ans après (C), les deux étages sont presque symétriques. Symétrie encore plus évidente en 2005 (D.F.). Le petit côté gauche a grandi beaucoup plus que le droit.

3.    Fabrication informatique.

Elle consiste à obtenir un moule prêt au formage à partir d’un bloc de matière appropriée, actuellement la mousse de polyuréthane. Une fraise actionnée par un ordinateur doté d’un logiciel approprié tente de reproduire un moule le plus semblable possible au meilleur des moules plâtrés. Les avantages sont immenses dans la mesure où une banque de donnée permettrait de trouver en quelques secondes la meilleure forme possible pour le moule d’un patient donné. Le cheminement

pour parvenir à ces fins est de deux sortes :

3.1. Méthode des overlays.

L’ordinateur a mémorisé un certain nombre de tailles masculines et féminines symétriques, non scoliotiques. On y ajoute des « overlays », qui sont des modifications à apporter au moule selon le type de patient. La chose est d’une extrême complexité, car chaque « overlay » doit s’adapter à la taille, aux mensurations et à la forme topographique de scoliose du patient. M’occupant d’informatique avec l’usine IPOS de 1990 aux environs de 1999, j’ai rencontré de nombreuses discordances dans la réalisation de ces moules. Très souvent, ils étaient inutilisables. Plus tard, j’ai été amené pour d’autres usines à vocation informatique à donner des conseils, souvent très détaillés, mais chaque fois, le mode « overlays » a dû être abandonné. La chose a été reprise récemment par une entreprise, malgré mes conseils négatifs. Il semble que le Directeur de l’entreprise soit parvenu, avec moi, à obtenir d’excellents corsets courts (plus faciles). Mais les corsets normaux sont encore à mettre au point.

3.2. Capter des moules plâtrés typiques sous forme d’image virtuelle.

La deuxième technique consiste à obtenir d’abord des moules parfaits, soit par technique plâtrée soit mixtes, puis d’en prendre l’empreinte numérique au moyen d’un capteur dont il existe plusieurs modèles. Il reste des perfectionnements à opérer, notamment au niveau de certaines zones dont la machine ne peut pas, au stade actuel de la technique, assurer le relief qu’elle atténue fortement. Il faudrait un fraisage en plusieurs séquences, une générale, une à trois localisées aux endroits actuellement déficients. C’est faisable, mais à mettre au point.

3.3. Avenir, banque de données ?

Je suis persuadé que, sauf exceptions, l’informatique deviendra la seule utilisée sauf rares exceptions. J’entrevois une banque de données. Il semble que nous dominions pour le moment les tailles et les biotypes. Il faudra abandonner toute idée d’overlays. J’ai classé les scolioses en huit formes cliniques topographiques. Chaque forme, il faudra la séparer en un certain nombre de tailles à déterminer. En effet, lors de nos essais avec l’entreprise IPOS, chaque fois que les mesures du patient s’éloignaient d’une certaine valeur de celles du modèle de l’image virtuelle type, le moule obtenu devenait aberrant. Je pense ne pas voir la fin de la mise au point de la banque de données, car il faudra plusieurs années pour cela, et mon âge avance.

4.    Maintenance

Partout où je suis passé, j’ai remarqué que la maintenance laisse considérablement à désirer. La tendance la plus générale est de coller une épaisseur de mousse à la face interne des appuis. Dans mon système, c’est souvent inutile car la croissance se charge d’augmenter les appuis. Par contre, il faut presque toujours augmenter la capacité des chambres d’expansion. Il y a un phénomène qui nous a longtemps donné beaucoup de mal, c’est la migration des tissus en hauteur. Il fallait  prévoir cela au stade du travail du moule positif, et ce n’était souvent pas satisfaisant. On cherchait alors à remodeler le matériau par la chaleur, mais cela se passait hors du patient. Il en résultait de fréquentes inadaptations, en trop, en trop peu serré, ou en topographie. En 2006, j’ai enfin réussi à obtenir de l’équipe polonaise de Poznan (Docteur Kotwicki, Mr. Grabski), et de l’équipe ukrainienne (Mr. Chekryshev), qu’ils recommencent ce que je faisais il y a trente huit ans. J’utilisais à l’époque  comme matériau le polyester et laine de verre. Il était  immuable à la chaleur, et il me fallait, pour toute correction, détacher la pièce incongruente, en déterminer la meilleure place sur le patient, et ponter par le même produit appliqué catalysé, et qui durcissait à la forme voulue.  Pour le polyéthylène, il suffit de détacher la pièce, la délacer sur le patient en en repérant la meilleure position, puis hors patient de riveter les portions chevauchantes et de ponter les autres.

Partout et depuis toujours, on m’a objecté qu’ainsi, un corset ne parait plus neuf ; qu’il semble fait de pièces et de morceaux. Mais alors, que dire des corsets-meccano, lyonnais, Milwaukee ou de ce que les Allemands appellent le « Chêneau light ». Il a été imaginé en dehors de moi, et consiste en deux mats obliques sur lesquels on greffe au mieux des pièces correspondantes aux régions décrites par moi. J’apprécie la volonté des auteurs de ce modèle d’avoir bien voulu étudier mon système et me citer. Mais je constate qu’un corset ajusté au millimètre par découpage et mise en position des pièces, comme je le recommande dans ce chapitre, est aussi acceptable qu’un corset fait à l’origine de pièces assemblées, comme le Milwaukee, le lyonnais, ou le « Chêneau light ». Ce que j’écris ici n’est pas pour dévaloriser ces trois modèles, mais pour placer le système de reposition région par région d’un appareil initialement monocoque tel que je le décris, comme un système entièrement ajustable, intermédiaire entre le corset monocoque, difficile à ajuster, et le système modulaire, ajustable dans certaines limites. Le système semi-modulaire développé à Poznan et Evpatoria est ajustable dans d’énormes limites.

        P1010001

         P1010002

 

Figure  39.  L’épaule a remonté davantage que prévu pendant le travail du moule. On sépare simplement la pièce, on en règle la position sur le patient et on ponte.

IMG_1659

       Figure 40. Ici, la zone 41D était trop serrée et gênait la migration correctrice du pelvis. On coupe verticalement. On règle l’arrondi en chauffant très légèrement ; on ponte et on place des rivets. Ceci doit être fait très souvent, presqque systématiquement. C’est facile, rapide et efficace. Atelier Chekryshev, Evpatoria, Ukraine.

 

       Figure 41. Cette fillette avait une scoliose en « C » ouvert à gauche. A Evpatoria (Ukraine), nous avons découpé et jeté  tout le matériel sous l’appui 1, et mis une languette 41D en laissant environ 5 cm de place. Puis nous avons découpé et détaché la coque pelvienne gauche sauf la petite pièce 38, et avons repoussé le tout vers la droite. Rivetage direct des superpositions. Nous avons à présent une scoliose en « C » ouverte vers la droite. C’est l’hypercorrection souhaitée. Le confort était beaucoup amélioré, et la fillette nous a remerciés chaleureusement.

  3cEvpat 1.jpg      Krim3c96

 

 

       Figure 42. Cette adolescente du Kasakskan avait une scoliose lombaire plus un départ oblique lombo-sacré très raide, 46°. Corset fait en mai 07 en Pologne chez Mr. Grabski. Revu en septembre 2007 en Ukraine avec Monsieur Chekryshev. J’ai découpé la coque pelvienne (laissé la zone 38), supprimé l’appui 14D au-dessus de la crête, et fortement repoussé la pièce basse vers la gauche. Nous obtenons jusqu’à présent 50% de correction, lombaire et du départ oblique. Les ponts seront plus élégants à l’avenir.

CoKazakF 1

5.    Conclusion

Traiter une scoliose par corset exige des connaissances biomécaniques complètes et énormément de soin et de temps. Celui qui s’y adonne avec l’intention d’obtenir des résultats : restituer une forme normale, extérieure et intérieure, du corps, et par là, éviter une intervention chirurgicale, ne peut pas économiser son effort. Il y a cinquante quatre zones, moins quelques unes, très peu, en double emploi ou périmées.  Il est certain à présent que l’informatique soulagera les fabricants en permettant des livraisons homogènes dans presque tous les cas. Mais  la maintenance continuera à exiger de l’artiste qu’est le Technicien un maximum de connaissances et énormément de temps.

Depuis des années déjà, personne n’a plus le droit d’annoncer que les corsets sont inefficaces. Ils le sont lorsque les équipes emploient de mauvais Techniciens.